16年全年病历质控检查总结

16年全年病历质控检查总结

2016年全年医疗质量总结一、运行病历:

2016年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇总情况如下:

2、(一)、入院记录部分:1、病人基本信息填写不完整;2、个别主诉与现病史

不符合;3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史;4、个别病历入院书写、打印不及时;5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等;6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。

(二)、病程记录:1、首次病程记录:1)部分病史特点不精练，与入院记录基本

雷同，未进行归纳、总结; 2)有错别字，漏字现象，3)个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。 4)遗漏诊断:有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。

2、病程记录:1)首次查房记录部分病历无鉴别诊断， 2)部分病历上级医师查

房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。 3)部分病历上级医师查房记录无鉴

别诊断。 4)病例打印不及时，签字不及时。

(三)、其它:1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时;2、首次医

患沟通诊断与入院诊断不符合,4、个别手术病历手术记录不及时～手术记录主刀医师签字不及时;5、个别手术病历手术记录打印不及时;6、术后访视记录缺乏真实性;7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。

二、归档病案

2016年全院出院归档病案5316份。共抽查危重、重大手术病历

及普通病历1608份，抽查率30.2%。甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无丙级病历，甲级率95.5%，本年度归档病历质量控制总体较好。综合汇总

情况及存在的问题如下:

科别抽查病历甲级甲级乙级丙级返修

数率

针灸康复科 229 223 96.9% 6 0 0

外科 313 290 92.5% 21 0 2

儿科 245 241 98.3% 4 0 0

内科 226 221 97.7% 5 0 0

妇产科 255 249 96.4% 6 0 0

骨伤科 340 312 91.7% 28 0 0

合计 1608 1536 95.5% 70 0 2 全院病历书写普遍存在共性的问题:

1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准;少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。

2、主诉与现病史不符;主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。

3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。

4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练;部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。

5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如:术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施(手术)前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别

病历手术记录无医师签字等。

6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。

7、上级审核把关:长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。 8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。

三、2016年各科室出院病历归档情况

3日内3日7日出院3日7日迟交上交后上归档科室病历归档归档病历备注

病历交病病历总数率(%) 率(%) 数数历数数

内科 1129 1052 77 93.2% 1129 100% 0

超7天病历38份共超外科 1068 841 227 78.7% 1030 96.4% 38 134天妇产科 476 447 29 93.9% 476 100% 0

超7天病历7份共超儿科 1272 1138 133 89.5% 1264 99.4% 7 10天针灸康496 494 2 99.5% 496 100% 0 复科

超7天病历45份共超骨伤科 876 551 325 62.9% 831 94.8% 45 123天

全院超7天病历90合计 5317 4523 793 85.1% 5226 98.3% 90 份共超267天2016年归档病历总的情况较去年有所好转，全院3日归档率85.1%，未达二级中医医院评定标准(90%)，其中外科、骨伤科、儿科病历3日归档率差。全院7日归档率98.3%，超7天上交病历90份超267天，临床科室中内科、妇产科、针灸康复科无超7天病历，骨伤科超7天病历最多。

四、2016年实施临床路径情况

科室合计 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月份

内科眩晕 6 6 8 9 10 10 12 8 5 17 10 11 112

咳嗽 0 0 12 24 15 6 8 10 16 8 9 14 122

喘病 0 0 20 23 14 11 7 14 16 11 23 25 165

胃肠炎 0 0 0 2 3 6 2 14 5 2 3 0 37

癌病 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1

便血病 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 外科脾心痛 1 2 0 1 1 1 4 1 0 1 0 0 12

大隐静脉0 1 0 0 0 0 2 0 1 1 0 0 4

曲张

胆胀 0 0 3 4 11 4 3 16 7 3 4 6 61

便血病 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

疝气 0 0 1 4 1 10 2 0 4 3 2 3 30

石淋 0 0 1 2 4 6 9 12 8 3 3 4 52

肠痈 0 0 0 1 3 3 4 3 6 1 3 2 26

痣 0 0 0 2 2 1 2 8 8 3 1 2 29

中风 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 2

前列腺增0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 2 0 6

生

尿路感染 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1

腱鞘囊肿 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1

脑震荡 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1

乳腺纤维0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1

瘤

自然临产 4 3 8 9 5 5 3 4 8 10 12 12 83

分娩

妇产异味妊娠 0 2 4 2 2 0 1 3 1 1 1 2 19 科剖宫产 4 12 14 10 9 16 9 19 21 21 18 18 171

癥瘕病 1 0 0 0 2 3 3 1 0 3 3 2 18 骨伤骨折 1 2 0 2 18 21 23 14 21 24 14 19 159 科弊病 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 4 儿科小儿泄泻 5 0 2 0 2 0 0 1 2 2 1 1 16

肺炎喘嗽 0 0 1 2 33 35 22 16 22 49 84 102 366

感冒病 0 0 0 3 0 2 1 3 1 0 0 1 10