周围神经卡压与疼痛

肺尖肿瘤 由于原发或转移性肿瘤在肺尖处压 迫到臂丛神经（主要是下干）引起颈肩部腋窝 上肢尺侧的疼痛。
临床表观

(1)臂丛神经受压：臂丛神经以跨越第1肋骨的下干最 易受压，上干受压的较少，主要表现是臂丛神经下 干受压的症状。病人主要表现为患侧肩部及上肢疼 痛，无力，发病早期疼痛为间歇性，可向前臂及手 部尺侧放射，肩外展及内旋时疼痛加剧。严重者可 出现前臂及手部尺侧的感觉异常，甚至出现肌肉瘫 痪，肌肉瘫痪及萎缩以小鱼际及骨问肌为甚，表现 为爪形手畸形，有时也存在大鱼际肌及前臂肌肉肌 力减退。锁骨上区有压痛并向前臂放射。多数病例 前斜角肌紧张试验阳性，检查方法是病人坐位，头 转向健侧，颈部过伸，同时将健侧手臂向下牵拉， 患肢麻木疼痛加重并向远端放射为阳性。
“逆向”双重卡压
2、1983年Lundborg提出“逆向”双重卡压的 概念即神经远端受压时阻碍了轴索的逆向运输， 损伤了胞体的代谢机制，从而影响正向运输， 而使轴索的近端部分也缺乏足够的物质来维持 细胞的正常功能，对压迫的耐受力下降，这是 神经远端受压引起近端病变的原因。因此当我 们考虑外周神经卡压如：腕管综合征、肘管综 合征、腕尺管综合征还要考虑颈椎病或胸廓出 口狭窄综合征。
历 史
1、1854年——Sir James Paget最早描述了正中 神经卡压——腕管综合征。 2、1878年——Panas报道了尺神经在肘部卡压 病例——肘管综合征。 3、1908年——Jay Remer Hunt报道了尺神经在 腕部卡压（豆沟管）病例。 4、1932年——Wartenberg报道了前臂桡神经 浅支卡压综合征——也称Wartenberg病。
肩胛上神经卡压病例

男性、65岁，左肩胛 疼痛一月，给予C5C6 颈椎横突后结节Baidu Nhomakorabea阻 滞+局部热敷，每周一 次连续两次疼痛好转。
二、肩胛背神经


来自颈5神经根与胸长神 经合干的神经。肩胛背神 经卡压表现为颈、肩、背、 腋、侧胸壁的酸痛和不适。 Kevin(1993)报道肩胛背神 经封闭可治疗颈肩痛。 1994年陈德松详细报道了 本病，并提出手术治疗方 案，取得良好效果。 胸锁乳突肌 后缘中点及第 3、4胸椎棘突旁3cm处有 明显压痛点。

双重卡压





1、1981年Massey报道了一组19例的双重卡压综合征。 可能的原因 （1）、某些人的周围神经对卡压敏感； （2）、近端轴突损伤而影响了远端的能量代谢，使之对 压力更为敏感； （3）、淋巴管或静脉近端回流使远端更易受压； （4）、近端或远端的神经内水肿使其他部位的轴突或髓 鞘对压力或创伤更加的敏感； （5）、同时存在有结缔组织的异常。 因此当我们诊断颈椎病或腰椎间盘突出症时要考虑外周神经 卡压。


男性、59岁，背部疼 痛10余天就诊，T4棘 突旁开处压痛明显。 行C5横突后结节处阻 滞疼痛缓解，局部理 疗，热敷。
三、C7神经根卡压
由于颈椎病、颈部慢性炎症、颈部肌肉劳损等 多种原因引起前、中斜角肌痉挛、水肿产生 C7神经根卡压综合征。 症状：常表现为颈肩部酸痛和不适，可牵涉到 肩、肘部，患肢无力。三角肌区及上臂外侧针 刺疼痛觉减退。
解剖
一、颈丛 二、臂丛 三、腰从 四、骶从
一、颈丛、浅支




颈丛的分支:颈丛的分支有浅支 和深支，浅支亦称为颈丛皮支。 1．枕小神经 （C2）沿胸锁乳 突肌后缘上升，分布于枕部及 耳廓背面上部的皮肤。 2．耳大神经（C3）沿胸锁乳突 肌表面行向前上，至耳廓及其 附近的皮肤。 3．颈横神经（C2、3）横过胸 锁乳突肌浅面向前，分布于颈 部皮肤。 4．锁骨上神经 （C3、4）有 2～4支行向外下方，分布于颈 侧部、胸壁上部和肩部的皮肤。
周围神经卡压与疼痛
昆明市经开人民医院 陈建军
概述

周围神经卡压或压迫综合征是指神经出椎间孔 后在走行过程中受到肌腱、腱膜、疤痕组织、 肌肉或增生的骨刺等的压迫卡压造成周围神经 缓慢损伤，而引起的一系列症状或综合征。大 多数周围神经卡压性疾病与反复重复某个动作 或外伤有关系。

随着解剖学及外科学的发展，过去诊断为软组 织损伤，软组织劳损、炎性变（如：斜角肌起 点炎、颈项肌劳损、颈肩软组织炎等实际是肩 胛上神经、肩胛背神经、颈神经后支、腋神经 在四边孔处卡压）；腰大肌劳损，慢性腰扭伤 ，腰臀痛等等实际是腰脊神经后支卡压或臀上 皮神经卡压。


女性、56岁，左前臂疼痛 二月余，前臂旋转，伸腕 时疼痛加重，针灸理疗无 缓解。查体：本病中指试 验阳性，前臂桡侧压痛， 前臂桡侧Tinel氏征（+）。 抗阻力旋前受限。 治疗：第一次行桡管阻滞 疼痛缓减约50%，第二次 行桡管阻滞+C7横突阻滞 局部热敷好转。
五、胸廓出口狭窄综合征

胸廓出口狭窄综合征是指由于臂丛神经或锁骨 下动静脉在处胸廓或胸小肌处受到挤压引起的 一组综合症状。
1、摄颈椎七位片，胸片； 2、完善化验室检查；3、消炎镇痛 治疗。 处理意见：立及行右侧C5/C6、 C6/C7椎间孔消炎镇痛阻滞治疗 （利多卡因+地塞米松棕榈酸酯 +甲钴胺），注射过程中患者感 胸痛及右上肢疼痛有缓减，注 射毕20分钟，VAS评分5分，回 病房中出现头晕，休息半小时 缓减。下午查体述疼痛基本缓 减，VAS评分2分。 次日查房疼痛又复原VAS评分9分。
四、桡神经深支卡压（桡管综合征）

是桡神经深支在桡管内被 旋后肌浅层腱弓或桡侧腕 短伸肌起腱弓卡压所致。 起病缓慢，可逐渐发生伸 掌指关节，伸拇，外展拇 指无力，伸腕偏向桡侧， 原因是尺侧伸腕肌受累， 桡侧腕伸肌完整。本病中 指试验阳性，检查时令肘、 腕、指间关节伸直，抗阻 力伸直掌指关节诱发桡侧 腕短伸肌起点内侧缘疼痛 为阳性。
病因

颈肋，为常见原因， 起自第7颈椎，游离端 位于前、中斜角肌之 间。压迫臂丛神经， 发生颈肋综合综合征。

第1肋畸形，同时伴前、 中斜角肌肥大，腱样 化，或附着部位异常， 使斜角肌三角间隙变 小，引起前斜角肌综 合征

肋锁间隙狭窄，肩后 伸牵拉时，锁骨下血 管受挤压，引起肋锁 综合征

上肢过度外展时，胸 小肌外缘压迫锁骨下 动脉，引起过外展综 合征
病例1

女性、49岁。双侧颈肩部酸痛，沉重感半年。 有时疼痛向双上肢尺侧放射，麻木，夜间疼痛 加重有时疼醒，无冰凉感，双上肢无肌萎缩。 外院诊断为：颈椎病（ C4/C5，C5/C6椎间盘 突出）给予理疗及椎间盘射频治疗颈肩部疼痛 有所缓减，但不明显。一月后到我院就诊。
辅助检查： CT：C4/C5，C5/C6椎间 盘突出。 查体：肩外展试验（+-）， 斜角肌挤压试验（+）， 锁骨上叩击试验（+）。
(2)血管受压：

一般病人不出现严重的血运障碍，当病变刺激血管 时，可出现上肢套状感觉异常，患肢上举时感发冷， 颜色苍白，桡动脉搏动减弱，锁骨下静脉严重受压 时，则出现患肢远端水肿，发绀。血管严重受压时 可出现锁骨下血管血栓形成，肢体远端血运障碍。 Adson征,Roos征等试验常为阳性。①Adson征：病人 端坐，双手置于膝上，将头转向患侧，下颌抬起使 颈伸直，嘱病人深吸气后屏气，如桡动脉搏动减弱 或消失者为阳性；②wright征：病人取坐位，检查者 一手触摸病人桡动脉，同时将上臂被动地过度外展， 如桡动脉搏动减弱或消失，腋下出现杂音者为阳性； ③R∞s征：将病人的双侧上肢外展90。并外旋，嘱病 人作双手连续快速的伸、屈指动作，如出现疼痛加 重，无力，患肢自动下落者为阳性。
诊断为： 1；双侧胸廓出口狭窄综合征 2、颈椎病。 治疗：给予前中斜角肌间隙注射（1%利多卡 因5ml+地塞米松棕榈酸酯1ml+甲钴胺） ，每 周一次连续三次好转。

病例2

女性，52岁。右上肢及右胸部疼痛二月余。患者两月前无明 显诱因出现右胸及右上肢疼痛，疼痛在右胸、腋窝及右上肢 尺侧至小指。呈钝痛，酸胀痛，休息无缓减，进行性加重。 右上肢上举或抱头时减轻，上肢下垂时加重。口服“戴芬” 可缓减。曾在某院疼痛科及我院中医科做“理疗、针灸”治 疗，症状不缓减，有加重趋势。我科会诊后，转入我科住院 治疗。无咳嗽、咳痰，无畏寒，发热。VAS评分9分。查体： 精神佳，活动自如。颈椎屈、伸、旋转、侧屈可，右侧 C5/C6、C6/C7、C7/T1椎间孔压痛， 挤压C5/C6、C6/C7椎 间孔时诱发出胸部疼痛。右胸，乳房外上缘，腋窝，右上肢 尺侧至小指，痛觉过敏，感觉减退，上肢肌力正常。双侧乳 房发育正常，乳房未触及包块、硬节，无乳头凹陷，其余（— ）。诊断：1、颈椎病（ C6/C7、C7/T1 椎间盘突出），神经 根型。2、胸廓出口狭窄综合征；3、胸背部疼痛待查

网球肘（肱骨外上髁炎，颈神经根卡压）


男性、65岁，右肘关节疼 痛半年就诊，外院诊断外： 网球肘，行局部封闭治疗， 缓解，一月前再次复发， 而就诊。查体：肱骨外上 髁压痛，颈部压痛，C7横 突压迫时酸痛，并放射至 肘部。 行C7横突阻滞三次好转(第 一次横突+疼痛点，后面 两次都是做横突结节处阻 滞)。

臂丛组成
三、腰从组成
四、骶从神经组成

由第 4 腰神经前支的一部分与第5 腰神经前支合成的腰骶干以及骶、尾神 经的前支组成，位于骶骨和梨状肌前面，其主要分布有： (一)骶丛臀上神经、臀下神经、阴部神经、肛神经、会阴神、经阴蒂( 阴茎)背、股后皮神。 (二)坐骨神经sciatic nerve自梨状肌下孔出盆腔，经臀大肌深面至股后 区，在腘窝上方分为胫神经和腓总神经。沿途发出肌支支配股后群肌。 (三)胫神经tibial nerve 下行至小腿后区，分支支配小腿后群肌、足底 肌。
(四)腓总神经common peroneal nerve绕过腓骨颈下行至小腿前区，分 腓浅神经、腓深神经，支配小腿前群肌、外侧群肌。

病例介绍

本人收集了最近几年的部分病例，作一汇报， 也算是抛砖引玉，欢迎指正。
一、肩胛上神经卡压
1、神经组成：C5C6——在肩胛上 横韧带穿肩胛上切迹进入岗上 窝——岗上肌支、肩关节支——绕 过肩胛颈切迹至岗下窝——岗下 肌。 2、临床症状：肩胛上切迹部压痛 或位于锁骨与肩胛冈三角间区 的压痛是肩胛上神经卡压最常 见的体征，患者常有肩周区弥 散的钝痛，位于肩后外侧部， 可向颈后及臂部放射，但放射 痛常位于上臂后侧。患者常感 肩外展、外旋无力。
治疗





保守治疗 保守治疗 适用于症状轻和初发病人，方法有： 1.左或右锁骨上前中斜角肌间隙注射（1%利多卡因5ml+地塞 米松棕榈酸酯1ml+甲钴胺）注入局部臂丛内，每周1次，3～ 5次为一疗程。。 2.口服地塞米松、强的松和消炎痛等药物。 3.理疗：锁骨上窝采用透热疗法或碘离子透入。 4.肩带肌肉锻炼的体疗和颈部牵引等。 手术治疗 如非手术治疗无效，或病人症状严重，存在感觉减退，肌肉 萎缩瘫痪等神经损伤的表现，应尽早手术，以解除臂丛神经 及锁骨下动、静脉的压迫。本病的手术方式及手术人路较多， 目前临床上常采用的手术方式有锁骨上斜角肌切除和经腋第1 肋骨切除。
颈丛（深支）



颈丛深支主要支配颈 部深肌，肩胛提肌、 舌骨下肌群和膈肌。 膈神经 （C3—5）是颈 丛最重要的分支。膈 神经受刺激时可发生 呃逆。 副膈神经 多见于一侧， 起自第5~6颈神经的前 支，在锁骨下静脉的 后侧加入膈神经。
二、臂丛组成
1、五根（C5、C6、C7、C8、T1）的前支 2、三干（上、中、下） 3、六股（每一束分别分成前股、后股） 4、三束（内侧束、外侧束、后束） 5、19个分支


5、1996年华山医院手外科陈德松报道了后骨 间神经终末支卡压，陈德松是国内对周围神经 卡压较有研究的知名专家，特别是对胸廓出口 狭窄综合征研究在国内处于领先地位。
周围神经卡压的特点
1、卡压神经支配区感觉异常，如疼痛、麻木、 不适，时轻时重，有逐渐加重趋势； 2、有部分患者有夜间疼痛或加重情况； 3、卡压神经支配区的感觉改变，如神经过敏 或减退，严重时感觉丧失； 4、卡压处可发现压痛点、条索状压痛或Tinel 氏征阳性； 5、卡压神经支配区的肌力减弱，肌肉萎缩。