人工气道机械通气病人的护理

人工气道机械通气病人的护理

河北医科大学第二医院麻醉科ICU 吴云霞高鑫张瑞敏

机械通气是临床用以抢救治疗呼吸衰竭的重要措施之一，也是ICU最常用到的呼吸支持疗法，呼吸机的使用不当或护理不到位都会对病人造成危害。总结护理体会如下；一．气管插管的护理.采用经口或经鼻气管插管。每1～2ｈ转动头部，以变换导管压迫点。气管插管应妥善固定，避免随呼吸运动使导管上下滑动而损伤气管粘膜，或在挪动病人与呼吸机时导管脱出或滑入一侧支气管。选用适当的牙垫，避免病人将导管咬扁。做好标记并记录气管插管的刻度，随时观察标记是否改变，做到班班交接。气管插管连接呼吸机，经常检查气管导管的深度，听诊双肺呼吸音情况。

二．气囊的护理以往为了防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，定时对气囊放气-

充气，放气3～4小时/次，间隔5～10ｍｉｎ，气囊内注入空气3～5ｍｌ。新观点认为，如果没有指征，气囊定期放气是不需要的。主要理论依据:气囊放气后1ｈ气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复;气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。虽不需常规放气充气，但非常规性放气和充气、压力的调整仍然十分必要。

三．气管切开的护理

1气管套管的固定为防止气管套管脱落，用纱带缚于患者颈部作固定，松紧适宜，防止病人颈部皮肤损伤。

2气管切口的护理气管套管周围的纱布垫要保持清洁干燥，每天更换气管套管垫1～2次，以防切口感染。

3内套管的消毒方法目前气管套管的材料有金属、塑料、硅胶、聚乙烯等多种，应根据不同的材料选择消毒方法。每日更换1~2次。

四．人工气道的护理

1吸痰的护理

(1)吸痰管的选用根据气管导管的内径大小选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1/2。若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，可造成肺内负压，而使肺泡陷闭，若过细则吸痰不畅，成人一般以10～12号吸痰管，长度40～50ｃｍ为宜，以保证气道深部痰液的引流。

(2)吸痰时间的观察吸痰是一项重要的护理操作，以往常规2ｈ吸痰1次。目前认为吸痰间隔时间应视病情而定，如病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度(ＳｐＯ2)下降，或患者要求吸痰等情况时再行吸痰。当改变体位、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰，也可根据患者痰液的性质判断吸痰的时机，采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜损伤、气管痉挛等，减轻患者的痛苦。

(3)排痰方法吸痰前向患者说明吸痰的重要性及必要性，以取得配合。吸痰时动作要轻柔、迅速，边旋转边吸引，痰液多时忌长时间吸引，必要时间隔3ｍｉｎ以上再吸引。在吸引气管分泌物时，应鼓励病人咳嗽以吸出深部分泌物，每次吸痰时间不超过15ｓ，吸引负压以不超过50ｍｍＨｇ为宜。目前认为雾、拍、吸的吸痰方法是最好的排痰方法，即雾化吸入、翻身拍背、吸痰。吸痰前后应给予高浓度氧气或纯氧吸入1～5ｍｉｎ。吸痰前评估病人缺氧的耐受性，单人操作吸痰前吸纯氧吸入1～2ｍｉｎ，双人操作用简易呼吸气囊

在氧流量6～8Ｌ/ｍｉｎ下鼓肺1～2ｍｉｎ，可有效预防缺氧。若要气囊放气，应先行吸引口咽部分泌物，放掉气囊内气后，更换吸痰管再吸引气管内分泌物。

(4)预防与吸痰有关的并发症预防低氧血症。要观察病人的心率、血压及ＳｐＯ2情况，当ＳｐＯ2<90%时，应及时吸氧，直至心率、血压及ＳｐＯ2恢复到吸痰前的水平，对严重缺氧者，应尽可能缩短吸痰时间，可由两人共同完成吸痰操作。断开呼吸机吸痰时，吸痰间歇应给予机械通气，避免气道粘膜损伤。吸痰时注意导管插入是否顺利，遇有阻力时要分析原因，不要强行操作。吸痰管遇到阻力时，后退吸痰管0.5ｃｍ后开放负压，可预防气管损伤。防止继发下呼吸道感染。注意无菌技术操作及吸痰物品的消毒。

2人工气道的湿化

(1)气道湿化的重要性如果吸入气体湿化不足，粘稠的痰液更易积聚于支气管内，严重妨碍通气功能，使氧疗效减低，同时可导致吸入气体在肺内分布不均，通气/血流比例失调，加重缺氧。有实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。故有效的气道湿化是保证呼吸道通畅、预防肺部感染的一项重要措施。经人工气道吸入气体，温度应达32～34℃，相对湿度达95%～100%(绝对湿度至少达36ｍｇ/Ｌ)，如温度和湿度低于以上水平，就产生湿度缺，高于此水平，即可能发生液体过度负荷和病人感觉不适。

（2）蒸气加湿

（3）雾化加湿

(4)气道内直接滴注加湿在呼吸机加温湿化、雾化加湿仍达不到满意湿化效果的情况下，常加用气道内直接滴注加湿。可采用间断或连续的方法。间断方法，一般1～2小时/

次或吸痰后，在患者吸气时将1～2ｍｌ湿化液缓慢注入气道内。

(5)空气湿化保持病房室内的温度22℃，相对湿度60%，也是一种间接的湿化方法。

(6) 湿化液的选用选用生无菌蒸馏水或0.46%盐水更符合生理要求。国外最新研究显示，生理盐水不能有效稀释痰液。故对于分泌物多且粘稠，需积极排痰患者，宜用无菌蒸馏水，蒸馏水稀释痰液作用较强，用于维持呼吸道湿润和排痰功能，，因其对气道粘膜的刺激性较小。

(7)湿化液量成人每天200～250ｍｌ，确切的湿化量必须视室温、空气湿度、通气量大小、体温、病人的出入量多少、痰液的量和性质作适当的调整。痰液粘稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的可靠指标，如分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，没有结痂或粘液块咳出，说明湿化满意，如果痰液过分稀薄，而且咳嗽频繁，听诊肺部和气管内痰鸣音多，需经常吸痰，提示湿化过渡，应酌情减少。

五．控制呼吸道感染

1防止误吸采取正确的卧位。病人保持平卧位是引起误吸的最危险因素。病情许可应给予低半卧位或半卧位，尤其是鼻饲的病人，鼻饲前应将气囊维持充气状态，抬高床头30～45以避免误吸。口咽部寄殖菌误吸是机械通气病人合并下呼吸道感染最主要的感染源。

2 加强口腔护理注意口腔清洁，口腔护理2～3次/天，根据口腔ｐＨ值选用口腔清洗液。有报道应用通气机24ｈ内88%的吸气管路被来自病人咽部的细菌寄殖，并随某些操作进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一。

3严格无菌技术操作吸痰管一次性使用，冲洗吸痰管用的无菌贮水容器要准备两个，分别供吸气管和口咽部使用，避免交叉感染。在使用蒸气加温湿化过程中，呼吸机管路连接的小贮水罐所收集的冷凝水应及时清除，防止进入湿化器或呼吸道中。呼吸机上的管道、接头应每隔48ｈ消毒1次。用紫外线进行空气消毒2次/天，保持室内空气新鲜，尽量减少探视。做好呼吸机的清洁消毒工作减少感染机会。

六．撤离呼吸机的护理