孤立性肺结节的影像学诊断和处理

国际医学放射学杂志ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＪｏｕｒｎａｌｏｆＭｅｄｉｃａｌＲａｄｉｏｌｏｇｙ２０11Mar 鸦34穴2雪押141－145作者单位：230001合肥，安徽医科大学附属省立医院影像科*审校者DOI ：10.3784/j.issn.1674-1897.2011.02.Z0208【摘要】胸部CT ，尤其HRCT 作为检测和诊断肺结节的首选方法，主要通过形态学评价肺结节，但其也具有一定的局限性。

近年来，随着MDCT 广泛应用，利用计算机辅助CT 三维体积测量技术能较准确地评价结节倍增时间，并且动态增强CT 、CT 灌注成像也可提供较优良的功能性成像，为进一步准确诊断肺结节提供了更多手段。

动态增强MRI 及磁共振扩散加权成像也初步应用于肺结节的检测、定性和分期。

PET/CT 是反映肺结节代谢水平的功能性成像技术，主要应用于肿瘤分期。

从形态学和功能性方面对CT 、MRI 、PET/CT 等技术诊断肺结节的优缺点进行综述。

【关键词】孤立性肺结节；体层摄影术，X 线计算机；磁共振成像孤立性肺结节的影像学诊断和处理Solitary pulmonary nodules:detection and characterization with medical imaging andguideline for further diagnosis and treatment许实成程涛胸部放射学*近年来随着多层螺旋CT 的普及应用和低剂量肺癌早期筛查的开展，孤立性肺结节(solitarypulmonary nodules,SPN)的检出率明显提高。

由于恶性结节占被切除肺结节的60%～80%，所以肺结节术前的准确定性是影像学和临床医生关注的焦点。

虽然形态学评价能帮助区别典型的良、恶性结节，但仅依靠形态学定性还是非常困难的。

除形态学评价肺结节外，结节的倍增时间、血流动力学特征、肺结节18F-FDG 代谢特点以及经胸肺穿刺活检、经胸腔镜肺楔形切除获得的病理学结果均应用于临床，但没有某种单一的诊断手段适用于所有病人，因此合理地利用各种影像学手段来正确诊断和处理肺结节非常重要。

1SPN 的定义Fleischner 学会[1]对SPN 的定义为：在胸部平片或CT 影像上表现为肺实质内单发的、直径≤30mm 的圆形或不规则形的密度增高影，边界清晰或不清晰。

2肺结节影像学检测方法2.1CT CT 具有良好的空间和密度分辨力，尤其是高分辨力CT （HRCT ）能更加清晰地显示结节的形态学特征，因此目前仍是检测和诊断肺结节的首选方法。

尽管如此，仍有部分肺结节漏检。

近年来低剂量CT 扫描逐渐推广，吴等[2]的研究显示，采用MSCT 低剂量扫描，管电流50mAs 组对直径≤5mm 的结节能准确诊断，管电流为30mAs 仍能够得到满意的影像质量。

但低剂量CT 由于影像噪声加大，可能会导致部分磨玻璃结节的漏检。

2.2计算机辅助诊断技术(computer-aided detection,CAD)CAD 能帮助医师识别、诊断不确定性的肺癌，但Lee 等[3]认为CAD 技术识别肺结节的敏感性与放射医师识别无明显差异，放射诊断医师更易发现靠近肺血管等结构的结节，而CAD 易于检测肺外围孤立的结节和直径≤5mm 的结节。

2.3分子成像分子成像是将特异的分子探针引入活体组织细胞内，使标记的分子探针与靶分子相互作用，再利用先进的成像设备检测分子探针发出的信息，经计算机处理后生成活体组织的分子影像、功能代谢图像或基因转变图像。

目前应用于检测肺结节的主要为18F-FDG PET 或PET/CT ，FDG 积聚并非是肿瘤的特异性表现，具有一定的假阳性和假阴性，炎性结节、结核瘤和组织胞浆菌病等良性病变中可出现假阳性，而细支气管肺泡癌、类癌等的肿瘤低摄取可导致假阴性，但PET 或PET/CT 在判断肿瘤有无纵隔淋巴结和远处转移方面具有优势，并且可应用于肿瘤分期。

3形态学评价3.1结节大小总体上结节越小,良性可能性越大，但小结节并不能排除肺癌。

结节直径与恶性概率有很强的相关性，直径≤5mm 的结节的恶性率＜1%，直径5～10mm 结节的恶性率为6%～28%，直径＞20mm 结节的恶性率为64%～82%[4]。

Jeong 等[5]研究发现，小结节恶性率（4%～58%）有很大差异，141万方数据国际医学放射学杂志ＩｎｔＪＭｅｄＲａｄｉｏｌ２０11Mar鸦３4穴2雪Winer-Muram[6]认为差异主要来自于目标人群的选择偏倚，例如手术病例对照研究与人群筛查研究对比，前者报道的小结节恶性率要明显高于后者。

3.2结节密度CT高分辨力扫描模式可以很好地显示结节的内部特征，根据结节密度的不同可将结节分为3种类型：磨玻璃结节(ground-glass nodule)、实性结节(solid nodule)和部分实性结节(part-solid nodule)。

磨玻璃结节是一种非特异性的影像学表现，可由多种病变引起，包括炎性病变、机化性肺炎、腺癌、不典型腺瘤样增生和细支气管肺泡癌等。

影像病理对照研究显示，磨玻璃结节尤其是含有磨玻璃成分的部分实性结节的恶性概率较实性结节要高。

Kim等[7]回顾性分析了53个磨玻璃结节，其中40个（75%）结节为细支气管肺泡癌或以其为主要成分的腺癌，3个（6%）为不典型腺瘤样增生，10个（19%）为非特异性机化性肺炎或纤维化病灶。

Oda等[8]对表现为磨玻璃密度影的35例细支气管肺泡癌和17例不典型腺瘤样增生病灶的CT征象进行分析显示结节的球形度(nodular sphericity)与不典型腺瘤样增生有相关性，而结节内的支气管充气征(internal air bronchogram)则与细支气管肺泡癌有相关性，76.5%不典型腺瘤样增生和14.3%支气管肺泡癌呈球形，而支气管充气征见于77.1%支气管肺泡癌和11.8%不典型腺瘤样增生。

钙化和脂肪是鉴别结节良恶性重要征象之一。

弥漫性钙化、层状钙化、中心钙化和“苞米花”样钙化常提示为良性病变；而形态怪异的钙化或点、簇状钙化则不能排除恶性肿瘤的可能。

某些特征性的CT表现可以确定或特别提示结节为良性,如50%的肺错构瘤可观察到脂肪密度或钙化。

当结节体积小时，钙化出现的概率较低，同时脂肪密度的测量也有一定的困难，因为结节内的低密度区有可能是含气结构形成的，这时依靠CT值判断脂肪密度会导致一定的假阳性。

此外，支气管充气征、空洞和洞壁厚度等结节内部特征在良恶性结节中重叠较多，鉴别诊断价值有限，但一般认为良性结节多表现为光滑的薄壁空洞，而恶性结节的典型空洞为不规则厚壁空洞。

良性结节空洞壁内缘光滑，而恶性结节空洞壁内缘结节状不光整。

3.3结节边缘3.3.1分叶征指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或卵圆形,表面凹凸不平。

分叶征在肺癌的发生率为70%～100%。

恶性SPN往往具有不规则边缘和分叶状的轮廓,84%～90%的分叶状结节是恶性，25%的良性结节也可见分叶表现。

分叶征的病理基础为病灶内和周围结缔组织增生,疤痕收缩。

3.3.2毛刺征表现为自结节边缘向周围伸展的放射状、无分支、直而有力的细短线条影,近结节端略粗。

毛刺在恶性结节的发生率明显高于良性结节。

Ohtsuka等[9]报道,＜10mm的SPN中原发性肺癌的毛刺发生率要明显高于良性结节（P＜0.01）。

而良性结节也可出现毛刺（9%～33%）,见于炎性病变及结核瘤,主要是病灶的增生、渗出及纤维化所致。

此外，大部分良性结节边缘光滑，但21%边缘光滑的结节也可呈恶性。

3.4邻近结构改变3.4.1血管集束征肺内血管结构由于受到牵拉、侵犯而向结节方向聚拢,称为血管集束征，其病理基础为肿瘤组织向血管支气管鞘或小叶间隔浸润生长，瘤体内纤维组织增生或疤痕形成牵拉邻近血管向瘤体集中所致[10]。

血管集束征在周围型肺癌的发生率为72.4%,良性结节中为18.6%(P＜0.001)[11]。

3.4.2胸膜凹陷征表现为规则线条影自结节牵拉胸膜,胸膜凹入形成典型的喇叭口状,胸膜凹入处有液体,但连接于叶间裂时仅可见叶间裂凹入而无液体积聚。

大多数(63.3%～78.6%)见于腺癌和细支气管肺泡癌。

27%的良性结节中也可见到胸膜凹陷征,为炎性渗出及纤维组织牵拉所致。

此外，病灶周围出现卫星灶多见于结核球，发生率为39.1%～80%，常表现为条索状、斑片状、树芽状卫星灶；部分周围型肺癌因癌细胞不均匀生长，浸润邻近肺泡壁形成瘤周结节[12]。

4生长代谢特征结节倍增时间（doubling times,DTs）是指结节体积增长1倍所需的时间。

结节形态学表现不典型时，多次复查CT并预测其倍增时间可判断结节是稳定静止的还是活动增长的，倍增时间也是判断结节良恶性的一个重要指标。

目前普遍认为超过2年无明显生长的结节可以判断为良性结节，恶性结节的倍增时间通常为20～400d[13]。

但也有少数情况例外，诸如细支气管肺泡癌倍增时间可以少于7.5d 或超过1700d[13]。

当结节较小（＜1cm)时，通过直径准确计算结节体积是困难的，这时利用计算机辅助CT三维体积测量技术评价结节倍增时间是可靠的手段。

刘等[14]利用CT三维体积测量技术对实性肺结节随诊研究，认为三维体积测量技术可早期发现142万方数据国际医学放射学杂志ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＪｏｕｒｎａｌｏｆＭｅｄｉｃａｌＲａｄｉｏｌｏｇｙ２０11Mar鸦34穴2雪实性肺结节的大小变化，以DTs≤500d、≤400d、≤300d作为恶性结节的诊断阈值，各阈值在良恶性结节间差异均有统计学意义，其敏感度和特异度分别为100.0%、92.3%、76.9%和87.5%、91.7%、100.0%。

但也有一些因素会影响结节三维体积测量的准确性：①部分实性结节和磨玻璃结节由于磨玻璃成分与肺实质密度差异小，计算机难以准确分割这些结节和周围结构；②结节的形态越不规则，体积测量误差越大；③部分容积效应，运动伪影和结节周围邻近血管、胸膜等组织会影响体积测量的准确性；④重建层厚、重建算法和结节分割阈值等参数也会影响其准确性。

5功能性分析肿瘤的生成、发展和转移依赖于肿瘤血管生成。

病理学证实,恶性肿瘤的血液供应和代谢与大多数良性肿块在质和量上不同,即肺恶性结节的对比剂增强或代谢要高于良性结节。

近年来,研究者们试图以影像学方法来反映良、恶性SPN的血流动力学及代谢特点上的差异,以获取对鉴别诊断有用的信息。

SPN的影像学功能分析已成为近年来的研究热点，动态增强CT、CT灌注成像、动态增强MRI和PET等技术受到广泛关注。

5.1动态增强CT早期Yamashita等[15]研究认为，肺结节CT增强扫描强化程度≤20HU提示良性，20～60HU提示恶性，＞60HU提示炎性结节可能性大。