肝素诱导的血小板减少症中国专家共识

肝素诱导的血小板减少症中国专家共识

本共识涵盖流行病学、相关危险因素、病理生理机制、临床表现、HIT的诊断、HIT的治疗、特殊临床情况处理等内容，期望本《共识》中所提出的指导性建议，有助于提升中国心血管及其他相关学科医师对HIT的认知、诊断与治疗水平，促进HIT临床干预更加科学与规范，本文仅就相关重要图表进行阐述。

（二）实验室检查

1.血小板计数

血小板计数减少是识别疑似HIT患者重要的标志事件，多数情况下医生是基于血小板计数减少考虑HIT可能性的，因此所有接受肝素治疗的患者在用药前都应常规检查全血细胞计数，在肝素应用过程中，应复查血常规，及时观察血红蛋白含量（评估出血风险）和血小板数量（评估HIT风险）的变化。

患者接受肝素治疗时，不同HIT危险程度决定了血小板计数的监测频率。对于接受肝素治疗而临床医生预测其HIT风险＞1.0%的患者，国外指南建议在用药4~14d内，至少每隔2~3d进行血小板数量监测；如已发现血小板下降，应增加监测密度至1~2次/d。对接受肝素治疗而临床医生预测其HIT风险＜1.0%的患者，不建议进行多次血小板数量监测。

对于静脉推注肝素后发生急性全身反应(如发热、寒战)和循环、呼吸系统症状（如高血压、心动过速、呼吸困难、胸痛或心跳骤停）的患者，强烈提示急性HIT风险，应立即开始血小板计数监测。

对于正在接受肝素治疗或此前2周内曾经接受肝素治疗的患者，当血小板数量降低至基线值的50%或更低时应属于疑似HIT患者；对于心脏外科手术后患者，基线血小板数量应以术后最高点为准，此后血小板数量降低至基线值的50%或更低时，应结合血栓事件和手术后时间进行联合评估，以确定是否需要进行HIT抗体检测。

2.HIT抗体检测及其适应证

HIT抗体检测包括混合抗体（IgG、IgA、IgM）检测和IgG特异性抗体检测；HIT 混合抗体诊断特异性较低，但敏感性较高，仅可用于排除诊断；IgG特异性抗体诊断的特异性高，在设定合理临界值的基础上，结合临床评估可实现诊断。

HIT抗体检测的适应证包括：（1）4T's评分为中、高度临床可能性患者（不包括心脏外科手术患者）；（2）心脏外科术后5~14d患者血小板计数降至基线值的50%或更低时，尤其伴血栓事件发生的患者，结果评价如下。

a.HIT抗体检测呈阴性，可排除HIT。

b.中度临床可能性（4~5分）患者，IgG特异性抗体呈阳性，可基本确诊。

c.高度临床可能性（6~8分）患者，IgG特异性抗体呈阳性，可确诊。

d.心脏外科术前HIT抗体检测结果，不能预测术后血栓并发症或死亡风险。

鉴别诊断

1.血栓性血小板减少性紫癫

血栓性血小板减少性紫癫（TTP）与HIT的主要鉴别点是，TTP患者血小板严重减少伴皮肤、黏膜和内脏明显广泛出血，严重者颅内出血；而HIT患者少见出血。

2.免疫性血小板减少性紫癫

免疫性血小板减少性紫癫（ITP）与HIT的主要鉴别点是，ITP患者出血程度与血小板计数相关，＞50×109/L时常为损伤后出血，（20~50）×109/L之间可有不同程度自发性出血，＜20×109/L时常有严重出血。

3.药物、感染等所致的血小板减少

药物性因素导致的血小板减少多与药物抑制骨髓血小板生成、药物性抗体介导血小板免疫性破坏有关，严重者可引起皮肤紫癫，多数患者停药后血小板计数可恢复。感染性因素导致的血小板减少多与病原体抑制骨髓增殖或免疫复合物介导血小板破坏有关，患者往往合并多种病因，严重者皮肤出现大片触痛性瘀斑，伴出血性大瘤和坏死。

4.多种混杂因素情况下的血小板减少

常见于老年患者，患多种疾病，多个器官功能不全或衰竭，服用多种药物治疗，此类患者一旦发生急性冠状动脉综合征，多数需要行PCI，围手术期需要双联抗血小板药物加抗凝药物治疗。因病情需要，一些患者使用IABP等机械循环支持，需要常规给予普通肝素抗凝。不但如此，这些患者常常合并或者继发感染，抗生素使用也很普遍。以上任何一种情况都可能导致血小板计数下降，机械循环支持（如IABP）可以导致机械性的血小板消耗，但也可因长时间持续使用肝素导致HIT的发生。

5.EDTA诱导的血小板聚集

EDTA诱导的血小板聚集是一种体外现象，可造成对患者血小板计数减低的误判。鉴别方法是，将血标本同时分别置于EDTA抗凝试管和枸橼酸钠抗凝试管中，测定血小板数量。如果EDTA抗凝血的血小板计数减低而枸橼酸钠抗凝血的血小板数量正常，即可确诊。

HIT的治疗

HIT治疗分为初始治疗阶段和维持治疗阶段。初始抗凝治疗药物主要是胃肠外给药的比伐芦定、阿加曲班和磺达肝癸钠(表3)，LMWH不能用于HIT治疗。维持治疗多以华法林替代，个别情况下(如孕妇)可使用磺达肝癸钠。有多个小样本研究探讨使用新型口服抗凝药(NOAC)作为HIT的初始抗凝治疗和(或)维持用药。

表3 非肝素类(胃肠外)抗凝药物的特点

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表4 非PCI的HIT或HITT患者比伐芦定应用注：CrCl：肌酐清除率，下同

表5 比伐芦定应用于行PCI的HIT或HITT患者

表6 比伐芦定联用华法林的INR目标值