细菌耐药与抗菌药物合理使用PPT课件

细菌产生MDR/PDR的主要诱因
抗生素滥用！
Driscloo JA, et al. Drugs 2007;67(3):351-368.
细菌耐药机制
• 产酶机制 • 改变靶位 • 孔道蛋白缺失 • 泵出机制 • L菌株 • 生物膜
耐药机制－生物膜
• 渗透限制 • 生长速度的影响 • 休眠菌（persisters）：
初始的细菌CFU呈对数级减少后，再增加 抗生素浓度不再对剩下的细菌有杀灭作 用，最终导致了被膜菌的高度耐药
ESBLs 酶(A)
萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义
• 葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）
对甲氧西林耐药，其含义是：
– 对所有β-内酰胺类抗生素耐药 – 对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等
同时耐药 – 治疗药物应首选糖肽类抗生素
NCCLS提示：确定或怀疑MRS感染，应首选糖肽类抗生素治疗，β-内 酰胺类即使体外药敏结果为敏感，也要避免使用，因为治疗过程中可能 出现耐药而失败
M b-lactam 耐酶b-内酰胺类抗生素
耐酶β-内酰胺类抗生素很难与PBP2a结合，因此在PBP失活的情况下， 有赖于PBP2a的存在，细菌仍能合成完整的细胞壁。
葡萄球菌的分类
• MRS 耐甲氧西林葡萄球菌 • MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 • MRCNS 耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌
• MSSA 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 • MSCNS 对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球菌
效
作用与细菌核糖体，抑制蛋白 靶位变异，降低药对核糖体的结合
合成
力；膜通透性障碍，泵出，水解大
环内酯环
药与粘肽合成中的D-丙氨酰D-丙氨酸结合，生成复合物， 阻断C壁粘肽合成
抑制细菌DNA促旋酶与DNA 拓扑异构酶Ⅱ，Ⅳ
使前式中的D-丙氨酸变异成D-乳 酸或D-丝氨酸，
是促旋酶A亚基中的Ser-84或 Glu-88改变；外膜通透性降低； 外排泵出；过期
我国抗菌药物实际使用率
• 三级医院70% • 二级医院80% • 一级医院90%
WHO最新统计资料 我国住院患者抗生素使用率为80%(国际水准30%)
抗菌药物耐药性严重
• MRSA 70%、MRCNS 80%,居全球前列 • 红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列 • 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位 • 产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40% • 耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%~30% • 泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌5~10%
•降低抗菌药物菌体内浓度： ✓ 孔蛋白缺失：抗菌药物难以进入菌体内
✓ 主动外排：抗菌药物被外排泵排出菌体外
贾文祥，主编。医学微生物学，人名卫生出版社，2005年
什么是MDR/XDR/PDR？
•MDR（多重耐药） 指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青 霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等抗生素中 的至少3类耐药。 •XDR(极端耐药）
常见的非发酵菌有哪些？
பைடு நூலகம்
非发酵菌
假单胞菌属
铜绿假单胞菌
不动杆菌属
鲍曼不动杆菌
窄食单胞菌属
嗜麦芽窄食单胞菌
产碱杆菌属
伯克霍尔德菌属
洋葱伯克霍尔德菌
黄杆菌属
汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学 2004
非发酵菌耐药的主要机制
•产生钝化酶，破坏抗菌药物化学结构： ✓ ESBLs
✓ AmpC酶 ✓ 非金属碳青酶烯酶 ✓ 金属酶……
目前抗生素应用状况
应用范围 应用类型
有疑问的应用
• 人类用(50%) 医院20%
20%-50%不需要
社区80%
• 农业用(50%) 治疗性20% 40%-80%高度怀疑
预防或促生长80%
我国抗生素使用现状
• 医生处方中抗生素所占比例： 城区感冒患者——占70% 农村感冒患者——占85-92%
• 抗生素抑菌与杀菌联合使用 城区感冒患者使用2种抗生素占51% 联合使用中不正确占22% 农村感冒患者使用 2种抗生素占42% 联合使用中不正确的占72-84%
指细菌除对粘菌素、舒巴坦、替甲环素可能敏感外，对临床上常见 的抗生素均不同程度耐药。
•PDR（泛耐药） 全部耐药
哪些细菌容易发生MDR？
非发酵菌
铜绿假单胞菌 不动杆菌属
产ESBLs菌
肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌
MRSA
American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.
• 主要由克雷白菌属和大肠杆菌等肠杆菌科细菌产生 • 质粒介导传播 • 在体外试验中，可使三代头孢和氨曲南的抑菌环缩小，但并不
一定在耐药范围 • 加克拉维酸可使其抑菌环扩大(≥5mm) • 碳青烯类.酶抑制剂.头霉素类
金属酶(B)
• 多见于拟杆菌属.军团军属.黄杆菌属.沙雷氏菌属 • 酶活性部位含2价金属离子,Zn2+为主 • 染色体介导 • 灭活碳青烯类.头孢类.青霉素类 • 可被EDTA所以致
MRSA/MRCNS的耐药机制 低亲和力青霉素结合蛋白(PBP2a)
mecA基因可以通过基因水平转移获得
细胞膜
细胞浆
PBP
MM
PBP b -lactam
M b -Lactamase b-lactam
Mec-A
PBP2a
细胞壁
PBP
b -Lactamase
M b -lactam
b -Lactamase
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细菌耐药与抗菌药物合理使用
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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前言
• 细菌的功与过 • 杨过与小龙女
主要内容
• 当前抗菌药物使用情况 • 当前细菌耐药情况
流行病学 耐药机制 • 细菌耐药的原因 • 合理使用抗菌药物 • 控制或减缓细菌耐药的对策
Amp C酶
• 主要由阴沟肠杆菌.弗劳地枸橼酸杆菌 和铜绿假单胞菌产生
• 染色体介导 • 碳青烯类.头孢四代有效
ß-内酰胺类 氨基糖甙类 大环内酯类 糖肽类 喹诺酮类
抗生素分类及耐药机制
作用机理
耐药机制
干扰细胞壁合成
产ß-内酰胺酶；LBP改变，过期
作用于菌体内核糖体，抑制蛋 细菌产生磷酸转移酶，乙酰转移酶， 白合成，并破坏细胞膜完整性 使之磷酸化，乙酰化或腺苷化而失