系统性红斑狼疮(SLE)狼疮性肾炎 首次病程记录

患者XXX，XX性，XX岁，XX省XX县人，主因间断蛋白尿、水肿、X年，加重XX月于20XX-0X-XX XX：XX第X次入院。病例特点：1.中年XX性，病史XX年。2.以间断发热，蛋白尿XX年，水肿XX年，伴有血象三系减少，多浆膜腔积液，低蛋白血症。应用激素、免疫抑制剂有效。 XX月前病情反复，上述症状加重。3. 既往有“XXXXXX”病史XX年。 4.查体：Bp /mmHg，面颊部可见蝶形红斑，双眼睑及颜面部浮肿，双侧呼吸动度一致，双下肺叩为浊音，双中上肺呼吸音清，双下肺呼吸音减弱，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢重度指凹性水肿。初步诊断：系统性红斑狼疮狼疮性肾炎肾功能不全肾性贫血肾性高血压低蛋白血症多浆膜腔积液。诊断依据：蛋白尿，血象三系减少，多浆膜腔积液，面部红斑，尿失禁，少尿，高血压，低蛋白血症，多浆膜腔积液 ANA（+）、ds-DNA（+）。鉴别诊断：1.慢性肾小球肾炎，主要表现为蛋白尿，血尿，高血压，水肿，一般无自身抗体阳性，本例可除外。2.干燥综合征，主要表现为口干、眼干，可有低钾血症，可有血象三系减少，多有SSA（+），SSB（+），本例不能除外，予以完善相关抗体检查鉴别诊断。3.系统性血管炎，亦可出现多系统损害（血液系统、肾脏、发热、皮肤等系统损害，多有ANCA（+），查抗ds-DNA（-），本例患者除外。诊疗计划：1.尽快完善血尿常规、24小时尿蛋白、凝血功能、血型、乙肝五项、输血四项、胸部CT、心电图、心脏、腹部彩超等检查。2.予I级护理，病重。 3.予迪巧片、阿尔法骨化醇、硝苯地平片口服，静点甲强龙针、奥美拉唑针、葛根素针、骨肽针，予速尿应用。4.患者病情重，

向患者及其家属交待病情，有可能出现肾功能衰竭进一步加重，合并严重感染，呼吸循环衰竭，血栓、栓塞并发症，严重时可危及生命。患者舌质淡，苔薄白，脉沉细，中医辩证为脾肾阳虚，中药处方健脾益肾利水如下：

益母草30g 甘草10g 土茯苓30g 鳖甲10g（先煎） 5付水煎服日1剂