左束支传导阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断

左束支传导阻滞(LBBB) 在急性心肌梗死(AMI) 患者中的患病率达6%—9%。LBBB 时，心室初始除极向量方向发生改变，由右前变为左后，掩盖或改变AMI 典型的心电图特征，其特征性的心电图复极改变使得同时发生的AMI 诊断十分困难，往往延误了实施血管再通术的最佳时间，甚至使部分患者漏诊、误诊、贻误临床。

1 左束支传导阻滞合并急性心肌梗死的心电图诊断

通过在工作中的学习，浅谈一下对LBBB 合并AMI 的心电图诊断的认识。

在急性心肌梗死的早期，通过识别S T 段的异常偏移和动态演变，有助于判断是否合并急性心肌缺血或心肌梗死[1]。ST 段的异常偏移可以与QRS 波群主波方向一致；即在QRS 波群为负向(S 波为主) 的右胸导联，原来抬高的ST 段出现了ST 段压低，在QRS 波群为正向(R 波为主)的导联, 原来压低的S T 段出现了S T 段抬高。S T 段的异常偏移也以与QRS 波群主波方向相反；即在QRS 波群为负向(S 波为主) 的右胸导联，继发性S T 段抬高的幅度明显增加；在Q R S 波群为正向( R 波为主) 的导联，继发性ST 段压低的程度明显加重。

2009 年AHA、ACCF 和HRS 心电图指南推荐的左束支阻滞合并急性心肌缺血/ 心肌梗死诊断标准如下。

⑴在QRS 波群为正向的导联，ST 段抬高≥ 0.1mv。

⑵在V1—V3 导联，ST 段压低≥ 0.1mv。

⑶在QRS 波群为负向的导联，ST 段抬高＞0.5mv.

教科书推荐的左束支阻滞合并急性心肌梗死心电图特征：

⑴Ⅰ、aVL、V5、V6 导联出现Q 波。

⑵V2—V5 导联S 波有宽而深的切迹( ≥ 40ms), 又称Cabrera 征。

⑶Ⅰ、a V L、V5、V6 导联R 波有宽而深的切迹( ≥ 40m s ) 又称Chapman 征。

⑷Ⅲ和aVF 导联出现Q 波。

⑸aVF 导联Q 波时限﹥50ms。

2 传统的心电图诊断方案

2.1 ①原发性S T - T 改变伴有S T - T 动态变化[2]，左束支阻滞本身可以引起继发性改变，如：Q R S 主波向下时S T 段抬高，Q R S 主波向上时S T 段压低；当左束支

阻滞合并心梗时2/3 的患者可出现原发性ST-T 段改变，使继发性ST-T 改变的特点改变；（1）ST 段抬高取决于心梗的部位，而与Q R S 的主波方向无关；（2）抬高的S T 段呈凸面向上，即弓背状，抬高的ST 段与同导联QRS 波群振幅的比值﹥1；（3）S T 段呈动态改变，开始逐渐升高，升高到一定程度又逐渐降低，2W 左右回到基线( 单纯左束支阻滞者ST 段无动态变化)。

②左束支阻滞时Ⅰ、V5、V6 导联决不会出现Q 波，如上述的两个或两个以上导联Q 波，不论其如何微小，均提示合并心梗。左束支阻滞时，Ⅰ、a V L、V5、V6 导联出现Q 波，反映是前壁心梗。左束支阻滞时右胸导联出现r 波或原有r 波加大均提示前间壁心梗的存在，Ⅲ、a V F 导联出现Q 波均提示下壁心梗的存在。

③V6 导联出现RS 型：胸前导联R 波递增不良伴有V6 导联呈RS型，反映合并右室游离壁心梗，但应指出单独V5 导联出现R S 型并不反映左室游离壁心梗。

④Cabrera 征和Chapman 征：V2-V5 导联S 波升支出现切迹，持续时间50ms, 又称Cabrera 征。Ⅰ、aVL、V5、V6 导联R 波升支出现切迹，称Chapman 征。两种现象均提示合并前壁心梗。

2.2 Sgarbossa 诊断方案

Sgarbossa 根据在J 点处测得的S T 段异常偏移而划分出3 条诊断标准( 命名为Sgarbossa心电图计分法)，心电图①Q R S 波群主波向上的导联S T 段抬高≥ 1mm。②V1、V2 或V3S T 段压低≥ 1mm。③Q R S 波群主波向下的导联S T 段抬高≥ 5m m。然而，诸多学者对此方案提出质疑，认为第一条标准诊断价值有限，其他两条基本相附。也有学者认为Sgarbossa 方案有较高的特异性和阳性预测率，但敏感性及阴性预测率较差。

2.3 R o s m e r 等又提出辨别左束支阻滞与急性心肌缺血关系的3 项要点：①熟悉左束支阻滞与继发性S T - T 改变特点，并立即确定有无心肌缺血；②动态监测心电图的演变；③与既往心电图进行对比，其中首项更为重要。当左束支阻滞患者遇下述心电图变化，高度提示心梗；a.V4-V6 导联出现Q 波，不论其q 波如何窄小。b.V5、V6 导联出现S 波；

c.V5、V6 导联QS 波振幅显著减小；

d.V1-V4 或V2-V6 导联呈QS 型；

e.V1-V5 导联由QS 型转为r 型，或原有rS 型者r 波增高，胸前导联出现QRS 波群振幅较肢体导联QRS 波群振幅小；

f. Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联出现q 波并呈qrS、qR 型或QS 型。

3 诊断中应注意的问题

3.1 结合临床决不能根据一次心电图描记肯定或否定诊断，应反复描记，由于两者均

改变Q R S 初始向量和S T - T 向量，影响心梗的诊断，因此两者并存时不能用常规急性心肌梗死的诊断。应结合传统方法及Sgarbossa、AHA、ACCF 和HRS 方案综合判断，伴随临床新出现的改变可提示诊断。

3.2 心肌标记物伴有肌钙蛋白或CK-MB 的增高可确诊急性心肌梗死。

3.3 动态观察ST-T 有动态变化或演变有助心肌缺血/ 梗死诊断。对怀疑左束支阻滞合并陈旧性梗死者则需借助超声心动图，必要时行冠状动脉造影明确诊断。

参考文献

[1] 吴杰. 室内阻滞诊断的标准化进展. 临床心电学杂志，2010，4.135.

[2] 张琴. 左束支传导阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断新进展. 实用心电学杂志，2008，01.