现场流行病学的调查步骤

组织准备
❖ 组成现场调查组
➢ 明确调查目的和具体调查任务
❖ 相应的专业人员组成调查组
➢ 流行病学、实验室和临床医学等专业人员 ➢ 必要时还应增加其它卫生专业人员和管理人员
❖ 职责分工
➢ 负责人－组织协调整个调查组在现场的调查工作 ➢ 调查组成员－明确各自的职责
必需的装备
❖调查表、调查器材 ❖现场预防控制器材 ❖采样设备、试剂 ❖现场联系资料和器材 ❖电脑、照相机和个人防护用品 ❖适合的交通工具
评价因果关系的标准
❖ 关联的强度：RR和OR ❖ 关联的时间顺序：暴露在前，发病在后 ❖ 关联的可重复性：与其他研究的一致性 ❖ 关联的合理性：生物学上言之有理 ❖ 因子去除后发病率下降 ❖ 因子与疾病的分布相一致 ❖ 剂量-反应关系 ❖ 关联的特异性
传染性假设
❖ 无证据表明SARS病人潜 伏期有传染性
某病的年龄别发病率, 1992-2003
1992-1994
1995-1997
r a
1998-2000
t
2001-2003
e
age 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
建立并检验假设
❖目的是描述并解释相关问题 ➢综合分析临床、实验室及流行病学特 征，假设可能的暴露因素，找出致病 危险因素
➢ 描述暴发或流行的总体情况，引起暴发或流行的主 要原因，采取的控制措施及效果评价、应吸取的经 验教训和对今后工作的建议
保持灵活性
❖开展现场调查通常包括上述几个步骤， 但这并不意味着在每一次现场调查中这 些步骤都必须具备，而且开展现场调查 的步骤也可以不完全按照上述顺序进行， 这些步骤可以同时进行，也可以根据现 场实际情况进行适当调整
❖ 如果发现一个特别的特征，通常会对查找危险 人群提供一个线索，甚至找出一个特异的暴露 因素
➢ 有些疾病首先侵犯一定的年龄组或种族 ➢ 有时患某种疾病的人与职业明显相关
❖ 对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多， 将获得更特异和准确的信息，以决定如何防治 疾病
人群分布
❖详细描述病例组 ❖ 鉴别病例的共同暴露因子 ❖ 获得分母计算发病率 ❖ 比较不同人群组的发病率
性别
男
－
女
－
汉族
419
民族
藏族
1
回族
20
教职员工/ 教职员工 110
学生
学生
330
学生中住
住校
－
校/走读
走读
－
学生中盲/ 盲生
－
聋哑
聋哑生
－
大灶
－
学生就餐 小灶
－
情况
居家
184
53
146
41
310
108
1
1
19
0
－
15
－
94
237
79
93
15
61
17
269
77
217
78
20
1
93
15
28.8 28.1 34.8 100.0 0.0 13.6
流行曲线的类型
间隔源传播
5
病
例
天
4
数
3ຫໍສະໝຸດ Baidu
2
1
0
天
X
隔离收治病例
学校放假
地点分布
❖常见于
➢居住地点 ➢工作地点 ➢活动（学校、娱乐、旅行等）地点
❖ 标点地图: 特殊居住地和/或暴露
➢建筑物内部 ➢街道或邻居 ➢县/省分布
人群分布
❖ 分析患者的特征
➢ 年龄、性别、种族、职业或其他任何有用的描述病 例特有的特征
邀请
现场流行病学调查目的
❖查明病因，或寻找病因线索及危险因素，为 进一步调查研究提供依据
❖控制疾病进一步发展，终止疾病暴发或流行 ❖预测疾病暴发或流行的发展趋势 ❖评价控制措施效果 ❖进一步加强已有监测系统或为建立新的监测
系统提供依据 ❖培训现场流行病学调查人员
现场流行病学调查的步骤
❖ 组织准备 ❖ 核实诊断 ❖ 确定暴发或流行的存在 ❖ 建立病例定义 ❖ 核实病例并计算病例数
流行曲线的类型
点源传播
10
病
9例
8数
7
6
5
4
3 2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
天
人－人传播
10 病 9例 8数
7 6 5 4 3 2 1 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
天
连续源传播
8
病 7例 6数
5 4 3 2 1 0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
28.5
33.3
16.1
27.9 28.6 35.9 5.0
16.1
RR＝1.03(0.73～ 1.45),P>0.05
X2＝11.86 P＝0.003
RR＝0.48(0.29～ 0.79), X2＝8.98 P＝0.003
RR＝2.07(1.26～ 3.4), X2＝8.88 P＝0.003
RR＝0.97(0.49～ 1.86), P>0.05
前往调查前需要了解
❖了解本次事件概况：
✓“首例”病例或“首诊”医生 ✓已经开展调查情况（方法、结果） ✓已撰写的调查报告，上报反馈情况 ✓采取的初步措施及效果
❖了解调查中已或可能出现的敏感问题
现场调查面临的挑战（1）
❖资料来源问题
➢来源不同部门，其资料完整性和准确性存在 差异
❖小样本问题
➢疾病爆发涉及人群少，现场调查数量达不到 数理统计的要求
现场流行病学调查目的 与步骤
主讲人：
教学目的
❖了解现场调查的目的 ❖掌握现场调查的基本步骤
几个概念
❖流行病学现场调查，涉及到描述、分析和实验流行 病学等方面，是一个更广泛的概念
❖现场调查作为流行病学学科的一大特点，是流行病 学工作者不可忽视的观念和方法
❖现场流行病学调查是主要针对疾病流行、爆发等突 发性公共卫生事件展开的调查，是一个特定的概念
病例定义
❖ 确诊病例
➢ 2000年5月1日-30日居住于**县的发烧并有皮疹的学 龄儿童，血清学检验麻疹IgM+
❖ 可能病例
➢ 2000年5月1日-30日居住于**县的发烧并有皮疹的学 龄儿童
❖ 疑似病例
➢ 2000年5月1日-30日居住于**县的发烧的学龄儿童
核实病例并计算病例数
❖ 目标
➢ 努力找到所有可能的病例 ➢ 排除非病例
行证据
核实诊断
目的 在于排除 –误诊 –实验室检测错误
方法 –访视病例 –查阅医疗记录 –核实实验室检测结果
核实诊断
❖内容
➢收集病人基本情况，简单描述流行 ➢收集病人症状、体征和实验室资料 ➢结合临床表现、实验室检查和流行病学资料，
综合分析作出判断
确定暴发或流行的存在
❖敏感的疾病监测系统
➢建立基线资料（baseline）
主要知识点
❖现场调查的目的
➢强调控制疾病、中止流行、减少发病和死亡 是首要任务
➢强调要坚持科学性
❖现场调查常见的步骤
➢现场调查常见的每个步骤 ➢强调现场调查步骤运用的灵活性
谢谢
X2＝18.31，P＝ 0.0001 RR＝7.19(1.06～ 48.97), X2＝6.56
实施控制措施
❖ 去除暴露源 ❖ 减少与暴露因素的接触 ❖ 防止进一步暴露 ❖ 保护危险人群
终止暴发或流行
采取控制措施
❖ 现场调查过程中调查和控制处理应同时进行
➢ 现场调查开始不仅要收集和分析资料，寻求科学的 调查结果，而且应当采取必要的公共卫生控制措施
现场调查的启动
❖前提条件
➢获得公共卫生事件的相关信息
❖信息来源
➢公共卫生监测系统 ➢政府有关部门（如民政、公安、教育等部门） ➢企事业单位（学校、工厂等） ➢公民和媒体（报纸、广播、电视及网络）
现场调查的启动
❖接获信息后
➢初步分析信息 ➢初步确认后联系信息来源地，进一步核实 ➢及时报告有关领导 ➢得到有关部门的授权或者事发相关部门的
➢ 尤其在现场调查初期可以根据经验或常规知识先提 出简单的控制和预防措施
❖原因
➢ 只顾调查寻找致病原因而不采取控制措施，会引起 社会公众的误解甚至引起法律诉讼
➢ 现场调查中采取措施并观察其效果，也是认识疾病 传染源、传播机制的重要内容
完善现场调查
❖补充调查
➢进一步研究方案 ➢提高病例鉴别的敏感性和特异性 ➢提高分子、分母的质量 ➢复访
❖2002年4月9日－15日期间，向阳 幼儿园中3－6岁而且每天有三次 或多于三次稀大便或水样大便的 儿童
病例定义的应用原则
❖ 简单、易用、客观 ❖ 分层次
➢ 疑似病例、可能病例（临床诊断病例）、实验室确 诊病例
❖ 现场调查的不同阶段
➢ 早期－“宽松”敏感性高－发现更多的病例－控制 ➢ 中期－严格、特异性高－病因研究 ➢ 后期－监测病例定义－监测的目的
❖ 描述性分析（三间分 布）
❖ 建立并检验假设 ❖ 迅速采取控制措施 ❖ 完善现场调查 ❖ 报告交流反馈
应答
如果应答应明确以下问题：
➢当地能提供什么资源 ➢调查组能提供什么资源 ➢谁指导日常调查工作 ➢谁对调查进行全面监督和最终负责 ➢各种数据资料如何分头收集，谁负责分析 ➢是否要撰写研究报告，如需要，谁写，送给谁
❖ 病情严重或是临床症状迅 速恶化的病人，通常在发 病的第二周，被认为最具 传染性
❖ 无证据表明病人退热10 天后能还有传染性
潜伏期 症状期
事件(1) 0/114 41/161
事件(2)
合计 (%)
0/44 0/158
32/138 73/299
XX市盲聋哑学校急性上呼吸道感染病例罹患率比较
分类
总人数 学生人数 发病数 罹患率（％） 罹患率比较
❖建立病例定义 ❖进行系统的搜索 ❖ 利用多种信息源 ❖ 列出病例清单
描述性分析的目的
❖为探索卫生事件提供了系统的方法，并 确保阐明卫生事件及其基本因素
❖用易懂易交流的基本术语提供了有关卫 生事件的详细特征
❖明确卫生事件所危害的人群，提出有关 病因、传播方式及对卫生事件其他方面 可供检验的假设
时间分布
❖标本收集问题
➢现场调查大都是在事件发生后，环境和生物 标本收集受限
现场调查面临的挑战（2）
❖大众传媒问题
➢ 大众传媒可能导致病人或或社区人群对爆发原因形 成偏见，对调查产生偏倚
❖不合作问题
➢ 当事人的不合作，不利于资料收集，不能保证资料 质量，可能会产生偏倚
❖ 调查结果和控制措施的矛盾问题
➢ 流行范围看起来不大，但其实很大 ➢ 调查结果可能会得出当地无疾病流行，或找不到流
❖关键事件排序
➢病例及接触者中出现临床表现的时间 ➢危险因素或致病因子暴露的时间 ➢何时给予治疗 ➢何时采取控制措施或干预措施 ➢潜在可能相关事件或异常情况的出现
流行曲线
❖定义
➢用直方图表示在适当的间隔时间（X轴）内 所发生的病例数（Y轴）
➢按发病时间的病例频率分布图
❖从曲线形状可以做出多种推断
➢利用潜伏期后推可能的暴露时间 ➢区分暴露的类型 ➢预测病例数量
❖将观察到的数量与基线作比较
➢是否超过既往的正常水平
❖有什么可能导致报告增多的任何因素
➢可能的人为原因
▪ 报告制度改变、监测系统调整
➢医疗机构的快速调查
▪ 诊断方法和标准的改变
建立病例定义
❖四项要素 ➢ 临床和/或实验室信息
➢ 患病者的特征 ➢ 地点/位置的信息 ➢ 具体时间
举例：一所幼儿园腹泻暴发的病例
❖ 对各组之间进行比较
➢考虑因果关系
假设
❖假设中应包括以下几项因素
➢危险因素来源 ➢传播的方式和载体 ➢引起疾病的特殊暴露因素 ➢高危人群
❖假设应该具备如下特征
➢合理性 ➢被调查中的事实所支持 ➢能够解释大多数的病例
建立假设的过程中应注意
❖注意现场的观察 ❖始终保持开放的思维 ❖请教相关领域和专业的专家
书面报告
❖书面报告
➢记录调查情况、结果及建议
❖种类
➢初步报告、进程报告和总结报告
书面报告
❖ 初步报告
➢ 包括进行调查所用的方法，初步流行病学调查和实 验室结果、初步的病因假设以及下一步工作建议等
❖ 进程报告
➢ 及时向上级汇报疫情发展的趋势、疫情调查处理的 进展、调查处理中存在的问题等
❖ 总结报告