肺炎与合理选择抗菌素

CAP临床表现



发热 咳嗽 咯痰 呼吸困难 胸膜性胸痛 老年人症状不特异。可能表现为“虚弱”或 精神症状，但不发热
查体


呼吸加快（在老年人可能是唯一的体征） 心动过速 病侧胸廓扩张受限，伴肺实变体征（呼吸间 减弱、支气管呼吸音、叩诊变浊、语颤增强） 和湿啰音
CAP临床诊断

采集下呼吸道标本，行细菌涂片和培养，无 法保证标本采集到感染部位；经人工气管插 管无法保证采集的标本不受污染。
支气管镜技术的应用


用套管保护性毛刷直接插入感染部位收集分 泌物的办法，可最大限度保护标本不受污染。 敏感性和特异性分别为82%和89%。 支气管肺泡灌洗 敏感性和特异性分别为 91%和79%。
肺炎与合理选择抗 菌素
肺炎概述

肺炎是指肺实质的炎症，病因以感染最常见， 其它尚有理化因子、免疫损伤等。肺炎凡未 曾表明特定病因者均指感染性的。
主要内容


社区获得性肺炎及抗生素选择 医院获得性肺炎及抗生素选择
下呼吸道病原体诊断


痰液检查 咽拭子和鼻咽吸出物检查 体液检查：血、胸腔积液、尿、血清 气管内吸引物 支气管镜技术应用：保护性毛刷插入、支气 管肺泡灌洗 经皮针吸肺活检和开胸肺活检
CAP的危险因素
1、误吸 典型病原体为厌氧菌和G2、酗酒和糖尿病 肺炎球菌、厌氧菌及混合细 菌感染 3、COPD 流感嗜血感菌和卡他莫拉菌更常见 4、口服激素/免疫抑制剂 军团菌感染更常见 5、住养老院 流感嗜血杆菌最常见
重症肺炎诊断主要标准
主要标准 ①呼吸衰竭需要机械通气 ②48h内肺部浸润扩大≥50% ③感染性休克或需要应用血管活性药＞4h ④急性肾功能衰竭，尿量＜20ml/h或非肾功能 不全患者血清肌酐＞2µg/dl
痰液检查

痰是最方便无创性病原学诊断标本，合格痰 要求清水漱口，深咯；痰量：普通细菌1ml， 真菌和寄生虫3~5ml，分枝杆菌5~10ml；送 检：尽快送检，不得超过2小时。
痰涂片

对于CAP痰涂片镜检见到G+柳叶状双球 菌，如果每个油镜视野中见到10个，就可 确定肺炎链球菌肺炎。而发现流感嗜血杆 菌、卡他莫拉菌、脑膜炎双球菌不能确定 诊断，属上呼吸道正常菌群，需侵入性手 段获取无污染的下呼吸道标本确诊。相差 显微镜是诊断部分真菌、曲霉菌肺炎重要 手段。
体液检查



血培养：CAP及HAP患者，如怀疑急性细菌 感染均应在使用抗菌素前行血培养，体温升 高38℃才抽血培养，缺乏科学性。 胸腔积液：取胸水行常规及革兰染色和抗酸 染色，以及细菌、真菌、厌氧菌、结核菌培 养。 急性期及恢复期血清检查对肺炎支原体、肺 炎衣原体、军团菌及病毒感染有帮助。
气管内吸引

肺炎球菌肺炎
由肺炎链球菌感染引起的急性肺部炎症，为CAP中最常 见的细菌性肺炎。 治疗： 1、青霉素、头孢唑啉、头孢二代、克林霉素等。 2、耐青霉素肺炎球菌：头孢二代、三代、头孢曲松、 氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸、万古霉素 3、疗程：热退后抗生素治疗3天
流感嗜血杆菌
流感嗜血杆菌肺炎，发病率仅次于肺炎双球菌肺炎， 位居第二。 治疗： 首选头孢噻肟、头孢曲松、或其他头孢二、三代。 对呼吸喹诺酮、碳氢酶烯类及ß -内酰胺加酶复合剂 敏感。 卡他莫拉菌与流杆嗜血杆菌药敏相似。
1、新出现或进展肺部浸润性病变 2、发热≥38℃ 3、新出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道病症加重 4、肺实变体征和（或）湿性罗音 5、白细胞＞10X109/L或＜4X109伴或不伴核左移 以上1+2~5中任何一项并除外肺结核、肺肿瘤、肺水 肿、肺不张、肺栓塞、非感染性肺间质病变等， CAP临床诊断可确立
经皮针吸肺活检及开胸肺活检

避免了经口咽污染，大提高了诊断的敏感性 和特异性，是肺炎诊断的金标准。但有创。
社区获得性肺炎CAP
是指在社区环境中机体受微生物感染 而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在 潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺 炎，并排除在医院内感染而于出院后发 病的肺炎。
病原学
1、细菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫 拉菌、MRSA 2、非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体、 军团菌，1/2~1/3合并肺炎链球菌 3、新出现病原体：汗坦病毒、SARS病毒、 H1N1病毒、禽流感病毒 4、酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病（囊性 肺纤维化、支扩）G-菌，铜绿多见
痰细菌培养

合格的痰可提高检查的敏感性，并最终确 定致病菌 不合格痰：镜检鳞状上皮细胞﹥10个/低 倍视野。（可能上呼吸道） 提示可能来自下呼吸道：鳞状上皮细胞 ﹤10个/低倍视野，见到纤毛柱状细胞和 肺泡巨噬细胞。
百度文库
咽拭子和鼻咽吸出物检查

适用呼吸道病毒检测及进行肺炎支原体、肺 炎衣原体及军团菌PCR检测
特异性检查
军团菌病 1、尿抗原检测 敏感、特异、快速 2、直接免疫荧光（DIF）---检查支气管吸引物 中的嗜肺军团菌 3、培养特异性为100%（痰、支气管内吸引物、 肺泡灌洗液、胸腔积液）

特异性检查
支原体肺炎 补体结合试验（CFT）是最常用的血清学检查方法， 被认为是诊断的金标准。 衣原体 可采用直接免疫荧光(DIF)检测呼吸道标本 或CFT检测衣原体抗原 其他 流感病毒、H1N1、禽流感病毒等
重症肺炎诊断次要标准
①呼吸频率≥30次/分 ②PaO2/FiO2＜250 ③双侧或多叶肺炎 ④收缩压＜90mmHg ⑤舒张压＜60mmHg 凡符合1条主要标准或2条次要标准可诊断重症 肺炎
CAP微生物检测
CAP微生物检查 25~60%CAP患者不能找到病原微生物，所以 微生物检测常对治疗没有帮助，微生物检测 常用于选择最佳抗菌素。
CAP微生物检测




血培养：推荐用于所有CAP患者，在使用抗菌素之前。 痰培养和药敏试验：适用于经过经验抗菌素治疗效果不佳的患 者，对重症肺炎也有帮助，对在社区内治疗的患者不常规推荐 胸腔积液（如果有）作微生物学，培养及药敏，除外脓胸 病毒和非典型病原 重症CAP时检查 血清学检查 对重症CAP患者以及对β -内酰胺类抗菌素治疗无 反应的患者应同时检查双份标本，（发病后7天内第1份，第1 份后7-10天第2份）