2018脓毒症指南

1.血清乳酸水平监测
❖ 血清乳酸是提示组织灌注的间接指标，因为乳酸增加可能代表组织缺氧。随机对照研究 表明，通过乳酸指导复苏能显著降低病死率。将乳酸水平升高作为组织灌注不足的标志 ，如果初始乳酸水平升高(>2 mmol/L)，则应在2～4 h内重新检测以指导复苏，而使患者 的乳酸水平正常化。在脓毒症患者中，乳酸水平>4 mmol/L同时合并低血压会显著增加入 院后的病死率。血清乳酸水平一直以来不仅作为一个危险因素，同时也可指导治疗，研 究发现，当乳酸水平≥3 mmol/L，2 h内乳酸水平降低20%，可显著降低患者的病死率。
• Bundle的基石----- EGDT治疗
• 2001年，Rivers提出
• 创立了重症医学重要的治疗理念。
黑人医生 Rivers
EGDT受到挑战
❖ 前两个已经发表的研究显示EGDT不能获益。不过，这两个研究 的死亡率都低于预期，比如ProCESS研究60天在院死亡率为 18.9%（预期为30-46%），ARISE研究90天死亡率为18.8%（预期 为38%）。
http://www.sepsis.org/sepsisawareness month/
Sepsis 1.0定义
Chest 1992 Jun; 101(6):1644-55
Sepsis 2.0定义
▪ Sepsis 2.0=Sepsis 1.0基础上+≥2条诊断 标准（包括一般指标、炎症反应参数 、血流动力学参数、器官功能障碍指 标、组织灌注参数）
2018脓毒症指南
流行病学
https://www.cdc.gov/sepsis/datareports /index.html
流行病学
❖ Sepsis has been named as the most expensive in-patient cost in American hospitals in 2014 averaging more than $18,000 per hospital stay. With over 1.5 million sepsis hospital stays in 2014 per year, that works out to costs of $27 billion each year. Studies investigating survival have reported slightly different numbers, but it appears that on average, approximately 30% of patients diagnosed with severe sepsis do not survive. Up to 50% of survivors suffer from post-sepsis syndrome. Until a cure for sepsis is found, early detection is the surest hope for survival and limiting disability for survivors.
JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10｀
Sepsis 3.0定义
Mortality 10%
JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10｀
Sepsis3.0
Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分 对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0
循证医学为基础的指南推进
2004年 2008年 2012年 2016年
拯救脓毒症运动（SSC）：严重脓毒症和脓毒性休克疾病管理指 南（第一版） 修订（第二版）
修订（第三版）
拯救脓毒症运动：2016国际脓毒症和感染性休克管理指南
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指南的核心
• 循证
----- SSC指南
• 指南核心 ----- Bundle(集束化治疗)
▪ 会议提出了包括20余条临床症状和体 征评估指标构成的诊断标准，即 Sepsis 2.0。然而该标准过于复杂， 且缺乏充分的研究基础和科学研究证 据支持，并未得到临床认可和应用。
Intensive Care Med. 2003 Apr;29(4):530-8. Epub 2003 Mar 28.
Sepsis 3.0“应运而生”
更多研究支持Bundle的有效性
Levy教授等分析了从2005年1月1日至2016年6月30日这7.5年之间入组 SSC数据库的患者信息，结果显示对Bundle高依从性组的死亡率为29% ，而低依从性组死亡率达38.6%，且随着依从性增高，每个季度死亡率
可下降0.7%，住院时间减少4%。
Levy MM, Rhodes A, Phillips GS et al (2015) Surviving Sepsis Campaign:association between performance metrics and outcomes in a 7.5-year study. Crit Care Med 43:3–12
图A：随着完成Bundle时间的延长，住院风险调整后死亡率逐渐 升高 图B：随着抗生素使用时间的延长，住院风险调整后死亡率逐渐 升高 图C：完成液体输注的时间与住院风险调整后死亡率无明显关系
结论：更快的完成3小时Bundle以及更快给予抗生素治疗，与更低的风险调整 后死亡率相关。 如果能对脓毒症及脓毒症休克患者作出更迅速的识别和治疗，可能能减少本 可避免的死亡的发生。
1h－Bundle: 1. 测量乳酸水平，如初始乳酸水平高于2 mmol/L则予重复测量 2. 在给予抗菌药物前获取血培养 3. 给予广谱抗菌药物 4. 对于低血压或乳酸水平>/=4 mmol / L，开 始快速输注30 mL/kg晶体液 5. 如果患者在液体复苏期间或之后仍处于低 血压状态，则启用血管加压药，以维持平均动 脉压水平>/=65 mm Hg
3hBundle的依从 性来自百度文库提高存活率与 降低医疗费用相关
提高脓毒症 Bundle的依从性 可降低脓毒症及脓 毒症休克患者的死 亡完率成3hBundle的 患者死亡率降低 40%，完成6 hBundle的患者死 亡率降低36%
更迅速的识别及治疗
Seymour CW, Gesten F, Prescott H et al (2017) Time to treatment and mortality during mandated emergency care for sepsis. N Engl J Med 376:2235–2244