护理_文书书写和管理制度

题目:护理文书书写和管理制度文件号

审核：批准:

生效日期：修改日期：

1.目的

1.1规护理文书书写格式及相关容，准确、清晰书写护理记录，妥善保管护理病历。

2.围

2.1是临床护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。

3.定义

3.1护理文件：是指护士在临床活动过程中形成的文字、呼号、图表等资料的总和，

包括体温单、护理记录及与护理活动有关的其他记录。对客户的评估、计划、

知情同意书、健康教育、治疗、用药、及其他有创操作等容均应有书面记录。

要由具有资格的注册护士书写护理文书。

4.职责

4.1护士在处理医嘱时应认真、及时、准确，在执行医嘱和书写护理文书时应严格

按照规定执行。

5.标准

5.1门诊客户护理文件的书写

5.1.1门诊客户的初始评估：门诊客户首次在我院挂号就诊时，门诊医生要询

问客户的既往史、重要的手术史和外伤史、药物和食物过敏史等，并进

行心理、疼痛、营养、功能筛查。这些容要记录门诊病例中。

5.1.2门诊客户的再评估（复诊）：门诊客户每次挂号复诊、治疗时都要对客

户进行再评估。护理评估的容同可记录《门诊护理记录单》中，并有签

名。

5.2留观客户护理文件书写

5.2.1留观客户的初始评估：留观客户护理初始评估同门诊客户初始评估容，

记录在《门诊护理记录单》上。

5.2.2留观客户的再评估：《门诊护理记录单》中对客户疼痛、跌倒、心理、

营养及功能等方面的高风险因素按规定进行再评估。每天至少要有一次

记录，病情变化是要随时记录。对留观客户进行过的健康教育要在门诊

病历上记录。

5.3住院客户护理文书书写

5.3.1住院客户初始评估单：初始护理评估应在客户入院后2小时完成，原

则上有接诊护理照《住院客户初始护理评估单》进行初评，各项项目填

写必须完整。产科、妇科、新生儿科按本专科特定的容填写。当客户转

科时，转入科室护士必须进行再次评估，并记录在相应的护理记录单上。

所有再次入院的客户均需重新进行初始评估。

5.3.1.1在护理评估筛查时客户被确定为高危/疼痛/特殊人群/有营养问

题/有跌倒风险/活动能力障碍/肢体瘫痪时，护士应根据规定进行

再评估并及时报告主管医生。

5.3.2护理计划

5.3.2.1根据医嘱治疗方案及病情，护士应对每位住院客户制定护理计

划，在客户入院2小时完成。

5.3.2.2护理计划应随客户的病情变化（病重，病危，手术后等）进行修

改。

5.3.3健康教育记录

5.3.3.1入院教育应在客户入院15分钟（30分钟）完成（急救抢救客户

可在抢救结束后6小时对客户或家属进行入院教育并记录），完成

情况在《住院客户初始护理评估记录单》中记录并，注明教育的日

期，并签名。

5.3.3.2初次教育效果不成功时需要进行再次教育。各阶段教育如有增加

容可写在相应的空格栏。效果评价由护士长或质控护士在72小时

完成并签名。

5.3.4体温单

5.3.4.1体温单记录体温，呼吸、疼痛、脉搏曲线和客户的其他情况，如

血压，出入量，大小便次数，体重，出入院，手术，转科或死亡等。

5.3.4.2体温单上的项目眉栏应用蓝黑钢笔填写。日期的填写为每项第一

日应填写年，月，日，中间用短横线隔开（如2007—2—9），其余

6天不填写年，月，只填写日。如在6天当中遇到新的月份或年度

开始时，则应填写月，日，或年，月，日。转科/床的填写格式：

在眉栏原科室后加箭号“→”并写上转至的科室/床。例如，客户

从消化科转入外科，科室：消化科→外科，床号：20→30.

5.3.4.3：“住院日数”应从入院当天起为第一天，连续写至出院；用蓝

黑钢笔填写“手术”后日期（或“分娩后日期”），以手术（或分娩）

的次日手术（或分娩）后第一日，一次填写。遇第二次手术，则停

写第一次手术日期，改写为‖-0，依次填写，至术后7天止。

5.3.4.4在40-42℃之间，用红笔纵向顶格记录下列各项：入院，出院，

转入，手术（不写具体名称），分娩，死亡等。除手术不填写具体

时间外其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入时间转

入科室填写，死亡时间当以“死亡于x时x分”的方式表述。

5.3.4.5体温，脉搏，呼吸测量的频次。

新入院客户：3次/（6：00,1:4:00,22:00），连测三天，体温正常

改为1次/日（14:00），直至出院。

分娩客户、手术后客户，每日测试三次（6：00、10：00、14：00）

发热客户（38.9℃≥T>37℃）：4次/日（6：00、10：00、14：00.18:00），

连测三天，体温正常改为1次/日（14:00）。

高热客户（T>39℃）：6次/日（q4h）（6：00、10：00、14：00.18:00，

22：00，2：00），连测三天。体温正常改为1次/日(14:00)。

5.3.4.6体温记录法

体温每小格0.2℃。体温（腋温）用蓝色“X”表示，按实际测量度

数，用蓝色笔绘制于体温35—42之间，相邻两次体温之间用蓝线

相连。若体温在粗线上不必连线。

物理降温30分钟后测量的体温以“红圈”表示，还需要在物理降、

温前温度的同一纵膈，以红虚线与降温温度相连。下一次体温与物

理降温前体温相连。如果客户高热经多次采取降温措施后仍持续不

降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在《护理记