护理查房多发性肋骨骨折优秀课件

病史介绍（2）7-30 18:10
入院诊断：（1）闭合性胸部损伤 （4）肺不张（左下） （2）多发多段肋骨骨折 （5）骨盆骨折术后 （3）左侧血胸
治疗经过：患者胸闷、气短，给予面罩吸氧4L/分。 胸部CT示：双侧胸膜腔积液，给予胸部闭式引流 术，引流出淡红色胸腔积液约800ml，缓解左肺 压迫性不张 胸部CT提示：双肺炎症，留取痰培养，胸水培养， 给予头孢甲肟2g,2/日静滴预防感染,给予补液 加强营养，嘱患者咳嗽、咳痰。
详细经过：患者1月前不慎从2楼（高约3米）处跌下，左侧 胸部撞伤，伤后胸痛难忍，呼吸困难，伴有下肢 自主活动障碍，并出现咳嗽、咳痰。
治疗史：当地医院保守治疗，具体治疗不祥。 5日后诊治就诊于西京医院，诊断骨盆骨折，给与 骨盆外固定术。
现主要问题：术后1周患者自感胸闷气短，复查胸片示：左 侧多发肋骨骨折，患者为明确诊治来我院，
护理查房多发性肋 骨骨折
护理查房记录
❖1.病史介绍 ❖2.护理体检 ❖3.辅助检查、实验室检查 ❖4.社会心理史及既往史 ❖5.治疗、护理经过 ❖6.护理风险评估 ❖7.护理问题及护理措施 ❖8.拟提问题 ❖9.相关知识
1.病史介绍（1）
现病史：患者，谭文忠，男性，63岁，因外伤后致胸痛1 月余，于7月30日门诊以“多发肋骨骨折”收住院
2、护理体检
生命体征:T：36.8℃，H20次/分，P96次/分,BP 120/75mmHg 体格检查：胸廓不对称，左胸壁稍塌陷.
左呼吸动度减弱,左语颤减弱；左胸部可触及皮 下气肿. 左胸部触痛明显，左侧胸壁青紫肿胀； 左肺叩诊呈浊音；左肺呼吸音减低，未闻及干湿
罗音； 腹软，全腹无压痛、反跳痛肝脾肋下均未触及。 双侧髂前上棘各见骨盆外固定架2支，各关节连接牢固， 其他关节活动自如，双下肢无水肿。
直接胆红素10.0umol/L，间接胆红素14.2umol/L ➢ 给予保肝治疗，请感染科会诊。 ➢ 患者食纳稍差，继续补液加强营养，嘱患者适度床上活动
四肢，预防下肢深静脉血栓形成，嘱患者家属每日给予翻身 预防褥疮。嘱患者咳嗽咳痰。
病史介绍（5） 8-4 11:00
感染科医师会诊，考虑:1.胸骨外伤； 2.慢性乙型肝炎病毒携带者
3、辅助检查及实验室检查
• 胸片示：左侧多发肋骨骨折 • 胸部CT:双侧胸膜腔积液，左肺压迫性部分不张，右肺下
叶及左肺下叶高度密影，考虑炎症，右侧第2肋 骨，左侧2-12肋骨及左侧肩胛骨骨折。 • 生化示：凝血系列D-D 1.805ug/ml,FDP 9.47 肝炎系列：HBsAg1055.00COI Anti-HBe0.01COI Anti-HBc 0.00COI 乙型肝炎病毒DNA 4.720E＋02
护理:1、吸氧，严密病情观察。 2、引流管的护理，负压吸引。 3、疼痛护理 4、做好各种基础护理，预防压疮。 5、饮食护理 6、正确执行医嘱 7、心理护理 8、健康宣教、预防下肢静脉血栓及感染。
6、护理风险评估：
1、自理能力——5分（0~10） 患者因骨盆固定限制活动持续卧床，生活部分自理。
2、坠床跌倒风险——3分（0~07） 嘱家属24小时陪护，床头安全警示，使用床栏，班班交接。
3 疼痛 与骨折、胸部损伤有关
7、护理问题
体温过高 4
与细菌引起肺部感染有关
5 生活自理缺陷
6 知识缺乏
潜在并发症
7
压疮：与长期卧床、制动有关。
P1:护理措施：气体交换受损
I1、氧气吸入4L/分，定时监测血气。 I2、病室定时开窗通风、消毒2次/日， 保持室内适宜温度和
湿度，使病人呼吸通畅。 I3、协助病人有效咳嗽、排痰，每班协助病人翻身、叩背、
4、社会心理史及既往史
• 患者，男性，63岁，农民。陕西省石泉县人。 • 性格随和，家庭和睦。 • 否认“冠心病、糖尿病、高血压”等慢性疾病史，否
认出血性疾病史，否认药物过敏史、食物过敏史，否 认输血及中毒史，否认成瘾药物服用史，预防接种按 当地规定进行
5、治疗及护理经过
• 治疗：经完善各项检查，采取胸腔闭式引流术，医嘱予吸 氧、负压吸引；给予头孢甲肟、小牛血清去蛋白注 射液等药物治疗.
，增加患者舒适感。 I3、同情病人感受，耐心向病人解释，尽可能消除相
关因素。 I4、对病人的合作与进步给予肯定和鼓励。
病史介绍（3） 7-31 10:15
➢ 左侧胸腔闭式引流管通畅，引出淡血性液体450ml，胸闷 、气短较昨日有所好转，继续给予“头孢甲肟2g 2/日, 静滴。
➢ 预防感染，给予补液加强应营养，瞩患者适度床上活动 ，预防肺栓塞，翻身预防褥疮。嘱患者咳嗽、咳痰。
病史介绍（4） 8-3 9:25
➢ 复查胸部CT：左肺较前有所复张，左侧胸腔积液较前减少 ➢ 肝炎系列回报：乙型肝炎病毒DNA 4.720E＋02 ➢ 肝肾功回报：总胆红素24.2umol/L，
3、压疮风险评估——13分（0~23），中度危险 使用适宜敷料，协助患者床上活动、翻身，及时更换被服。
4、导管滑脱风险——6分（0~22） 患者沟通能力差，外出检查夹闭胸引管并妥善固定。
5、疼痛评估——盆骨固定处、左上肢、胸部
7、护理问题
气体交换受损 1 与胸部疼痛，咳嗽无力，不能自行咳痰有关
焦虑、恐惧 2 与担心预后、不了解特殊治疗和检查有关
促使浓痰排出。 I4、给予雾化吸入4次/日 I5、使用哌拉西林抗感染， 2次/日（12h一次）。 I6、密切观察
Hale Waihona Puke Baidu
P1:护理措施：气体交换受损
评价： 病人咳嗽、排痰能力有 所提高。
P2:护理措施：焦虑、恐惧
I1、提供临床所见成功案例，建立患者恢复的信心。 I2、保持病房环境整洁，安静，床铺整洁，空气新鲜
建议：继续我科治疗，每4-6周感染科门诊复查。
病史介绍（6）
8-5 19:45
• 患者发热，最高体温38.2℃，给予物理降温，降至37.2℃
8-6 07:45
• 体温为37℃ • 左侧胸引管引流通畅，引出淡红色胸液约30ml. • 胸水培养回报：铜绿假单胞菌和鲍曼、溶血不动杆菌，均
对哌拉西林他唑巴坦敏感。给予哌拉西林他唑巴坦2.5g,2/ 日抗感染。 • 每日严密监测患者体温，继续补液加强营养，嘱患者适度 床上活动四肢，预防下肢深静脉血栓。