脑动脉狭窄介入治疗的最新进展

脑动脉狭窄介入治疗的最新进展

脑动脉粥样硬化性狭窄是缺血性脑卒中的主要病因之一，而目前血管内介入治疗是脑动脉狭窄的重要治疗方法之一，并取得了良好的疗效。对脑动脉狭窄介入治疗的最新进展作一综述。

标签：脑动脉狭窄；缺血性脑卒中；介入治疗

随着我国逐渐进入老龄化时代，脑卒中的发病率逐年上升，其中缺血性脑卒中占大多数，我国缺血性脑卒中年发病率为（120～180）/10万，年病死率为（80～120）/10万，而引起缺血性脑卒中的重要原因之一是脑动脉粥样硬化性狭窄。随着血管狭窄程度的增加，特别是重度脑血管狭窄，药物治疗常不能达到令人满意的效果，近年来血管介入材料及相关技术快速发展，脑血管狭窄的介入治疗已成为改善脑缺血的重要手段。

1 颅外动脉狭窄的介入治疗

缺血性脑卒中的重要病因之一是颈动脉粥样硬化性狭窄，尤其是中重度颈动脉狭窄（狭窄度为70%～99%）。血管内介入治疗颅外动脉狭窄尤其是颈动脉狭窄取得了良好的疗效。

1.1 颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）

对于中重度颈动脉狭窄的治疗，自CEA问世以来发现其疗效明显优于单纯药物治疗。Radak等[1]的一项前瞻性非随机对照试验结果显示，在颈动脉近乎完全闭塞的有症状患者中，CEA相比单纯药物治疗有较低的脑卒中发生率和死亡率。技术的发展和操作经验的累积极大地提高了CEA的临床疗效，使其成为治疗颈动脉狭窄的“金标准”。

目前CEA的手术方式分为两种，即翻转式颈动脉内膜切除术（eversion carotid endarterectomy，ECEA）和标准式颈动脉内膜切除术（standard carotid endarterectomy，SCEA）。Demirel等[2] 公布的结果显示，存有症状的颈动脉狭窄患者中，SCEA相较于ECEA有更好的围术期神经系统结局，但长期随访发现采用ECEA治疗的患者其脑卒中发生率更低。但王继跃等[3]分析了265例接受CEA的颈动脉狭窄患者，两组分别接受SCEA及ECEA的患者在术中阻断时间、神经损伤发生率及术后症状缓解率等方面差异均无统计学，随访5～55个月，两组均未出现新发脑梗死病例，说明SCEA及ECEA均可有效地治疗颈动脉狭窄。

1.2 颈动脉血管成形及支架置入术（carotid angioplasty and stenting，CAS）

CAS是近年来新兴的一种微创手术方法，由于其创伤小、见效快、并发症少等，具有很多CEA无法比拟的优势，目前已成为治疗颈动脉狭窄的主要手段。

CA V ATAS（carotid and vertelral artery transluminal angioplasty study）是第一个比较CEA与CAS的多中心随机对照试验[4]，该试验随机纳入了24个中心的504例患者，其中CEA组253例，CAS组251例，结果发现两组在术后30 d 脑卒中发生率或死亡率以及1年后同侧脑卒中的发生率比较差异均无统计学意义，但在未使用脑保护装置下CAS组再狭窄发生率高于CEA组。SAPPHIRE（the stenting and angioplasty with protection in patients at high risk for endarterectomy）是第一个对CEA与脑保护下CAS进行比较的前瞻性多中心随机对照试验[5]，共纳入29个中心的334例颈动脉狭窄患者，随机分为CEA组和加用保护装置的CAS组，结果显示，CEA组与CAS组的术后30 d脑卒中发生率分别为3.1%和3.6%，术后30 d死亡率分别为2.5%和1.2%，差异均无统计学意义，而术后1年总体不良事件发生率（包括30 d内死亡、脑卒中、心肌梗死）两组差异亦无统计学意义。因此，目前中重度颈动脉狭窄患者置入支架时建议使用远端保护装置。CREST（carotid revaseularization endarterectomy versus stent trial）是美国国立卫生研究院于2000年发起的一项多中心随机对照试验[6]，用于重新比较CEA 和有远端保护的CAS对有症状的颈动脉狭窄≥50%和无症状的颈动脉狭窄狭窄≥70%的患者的疗效，2010年公布的结果显示，CEA组和CAS组在中位随访2.5年内的主要复合终点事件（脑卒中、心肌梗死、围术期死亡）的发生率分别为6.8%和7.2%，差异无统计学意义。CREST试验中随访患者术后脑卒中或死亡率均较低，说明CAS围术期并发症较少，可有效治疗颈动脉狭窄。颈动脉狭窄引起的脑卒中患者在发病48 h内有较高的再发脑卒中的风险，一般在发病后48 h 内不采取CAS治疗。

2 颅内动脉狭窄的介入治疗

有10%～29%的脑缺血事件由颅内动脉粥样硬化引起，且大多数可造成完全性脑卒中[7]。WASID（the warfarin and aspirin for symptomatic intracranial disease）研究中的569例有症状的颅内动脉粥样硬化患者，在严格的华法林或阿司匹林治疗下，狭窄的基底动脉、椎动脉相应供血区的年卒中率仍有10.7%、7.8%[8]，说明单纯的药物治疗颅内动脉狭窄效果并不理想，仍有部分患者出现脑卒中。

2.1 血管内溶栓治疗

大动脉的狭窄甚至闭塞引起的脑卒中相较于其他类型的脑卒中有更高的死亡率及致残率。目前闭塞血管的再通是急性脑卒中介入治疗的焦点，脑血流的恢复与其临床转归密切相关。血管内溶栓治疗包括静脉内溶栓、动脉内溶栓、动静脉联合溶栓，目前静脉内rt-PA溶栓治疗是起病时间<4.5 h的急性缺血性脑卒中的一线治疗方案[9]，某些不知起病时间的急性缺血性脑卒中患者也可接受溶栓治疗。Manawadu等[10]发现睡眠中出现缺血性脑卒中和知道发病时间的急性缺血性脑卒中患者溶栓后90 d的改良Rankin评分为0～1分所占比例分别为24%、16%，出现有症状性的脑出血的比例分别为3.4%、2.9%，说明睡眠中出现急性缺血性脑卒中的患者通过严格筛选后接受静脉内溶栓治疗也是可行的。然而，目前有报道显示，静脉内rt-PA溶栓治疗后闭塞血管的再通率仅为46%左右[11]，而动脉内溶栓虽有更高的再通率，但因治疗时间的延迟而削减了潜在的优势[12]，因为急性脑卒中的治疗时间是其临床转归的主要预测因素。理论上动静脉