癌痛病例分享(课堂PPT)
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癌痛病例分享
——癌痛规范治疗与思考
福建医科大学附属第二医院放疗科 郑建清
1
病例介绍（一）
患者:蔡××，男性，70岁。
既往史：2005.10.20因“吞咽梗咽感”就诊于外 院，诊断“食管胸上段鳞癌 双锁骨上淋巴结转移 T3N0M1a Ⅳ期”，予根治性同步放化疗，化疗 方案为“紫杉醇 210mg d1，顺铂 40mg d1～3” 化疗2周期，放疗靶区为肿瘤原发灶、转移淋巴 结及相应淋巴引流区。放疗量完成 DT36Gy/18f/3w后，改野避脊髓食管床继续追量 至70Gy/35F，双锁骨上射线照36Gy/18F，改电 子束追量69Gy/38F，放疗过程中出现轻度放射性 气管炎，经对症处理后缓解出院。
2
病例介绍（二）
本次病史：因“左手水肿1年，左上胸壁疼痛2 月”入院。
查体：KPS90分，双颈部、双锁骨上可触及多枚 粟粒样大小肿物，质硬，表面光滑，无压痛，活 动度差，余浅表淋巴结未扪及肿大。左侧胸锁关 节外侧可触及一核桃大小肿物，质硬，表面光 滑，无压痛，活动度差，局部皮肤无红肿，皮温 无升高。左上肢明显非可凹陷性水肿，活动尚不 受限；右上肢正常。左上肢肌力5-级，右上肢、 双下肢肌力5级。
➢ 左上肢血管彩超：1、左侧锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、尺动脉、桡动脉内膜欠 光滑——动脉硬化；2、左侧锁骨下静脉、腋静脉未探及；3、左侧肱静脉、尺静 脉、桡静脉血流速度慢。
➢ 左锁骨上淋巴结穿刺病理（1301917）：（左胸锁关节处）穿刺组织：鳞状细胞 癌Ⅱ级。
➢ ECT骨扫描：1、胸骨、左侧第1、2肋骨质破坏伴放射性分布异常，考虑肿瘤骨转 移可能；2、左锁骨放射性异常浓聚3、左上颌窦壁放射性摄取增强；4、胸腰椎退 变。
12
癌痛日记：第2天
NRS评分
奥施康定联合盐酸吗啡片滴定
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奥施5 康定30mg
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服用上述止痛药期间，无便秘，无恶心、呕吐等
不适。
5
癌痛档案建立
建立患者个人癌痛档案，登记《住院疼痛 病人出院登记簿/随访表》
6
评估结果
1、常规评估：患者存在慢性疼痛，疼痛为癌痛，排除病 理性骨折等急症所致的疼痛；
2、量化评估：24小时最严重程度NRS9分，最轻程度3分， 平均程度6-7分；
入院诊断：1、食管胸上段鳞癌双锁骨上淋巴结转移（T3N0M1a
Ⅳ期）放化疗后左锁骨下淋巴结、左侧胸壁转移；2、癌痛（重度， NRS评分9分）。
4
疼痛治疗情况
2012.02.10患者左手臂无明显诱因出现水肿，活 动尚可，当时未予重视，未就诊。
2012.12.01患者出现左上胸壁疼痛，疼痛呈持续 性、触电样疼痛，程度重度，无放射痛，伴有左 手臂水肿，酸胀感，活动尚不受限，活动时加 重，明显影响睡眠、休息，求诊当地医院予“舒 敏100mg q8h”止痛治疗，疗效差，后改用“氨酚 羟考酮片（泰勒宁）1# q4-6h”止痛，但疼痛控 制欠佳，仍有持续性左上胸壁疼痛，诉最痛时 NRS9分左右，为触电样痛，影响睡眠。
9:00
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开始滴定时合并使用普瑞巴林（乐瑞卡）75mg q12h止痛 11
癌痛日记：第2天
前24小时患者NRS超过3分的疼痛频繁（＞3次）， 给药次数太多，病人不满意，遂调整为以奥施康 定为背景给药进行滴定。计算前24小时吗啡片总 量为140mg，折算成奥施康定剂量为35 mgq12h， 但我院无5mg规格的奥施康定，故奥施康定给药为 30mg q12h。继续使用盐酸吗啡片20mg处理给药间 期内的疼痛。
3
病例介绍（三）
辅助检查：
➢ 双锁骨上淋巴结彩超：1、双侧锁骨上实性病变-肿大淋巴结；2、左第一肋骨周边 实性病变-转移Ca？。
➢ 颈部+胸部+腰部双源CT平扫+增强：1、颈部扫描未见明显异常；2、食管中段管 壁管壁稍增厚，符合食管Ca表现；3、双肺多发结节灶，转移瘤不除外；4、左侧 锁骨下区、前胸壁团块灶并左侧第一、二肋骨、胸骨柄左缘骨质破坏，转移可能。
3、全面评估： ➢ 伤害感受性疼痛（躯体痛) ：本例患者疼痛有2个部位： 左上胸壁持续性、触电样疼痛和左上肢酸胀样疼痛， 且以前者为主。活动后加重，情绪烦躁，影响睡眠和 活动，食欲轻度影响，不愿与他人交往，家属及患者 要求积极治疗。
➢ 神经病理性疼痛：患者左上胸壁持续性、触电样疼痛， 考虑合并神经病理性疼痛。
9
癌痛日记：第1天
患者完善疼痛评估后，予盐酸吗啡片剂量滴定。 考虑合并神经病理性疼痛，同时使用普瑞巴林
（乐瑞卡）75mg处理； 患者ECT骨扫描提示骨转移，同时使用帕米膦酸二
钠抑制骨质破坏等治疗。
10
癌痛日记：第1天
NRS评分
10mg
10
盐酸吗啡片滴定（第1天）
20mg
20mg
9
8
10mg
7
BPI量表填写
描述是否有疼痛，疼痛部位，24小时最轻及最重 的程度，24小时内疼痛平均的程度，现在疼痛情 况，目前止痛方案及疼痛缓解情况，近1周日常活 动、情绪、行走能力、与他人关系、睡眠、生活 乐趣受疼痛影响的程度
8
签署知情同意书
告知阿片类药物使用的必要性，药物的风险及医 务人员的防范措施
7
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癌痛日记：第3天
前24小时患者需要使用盐酸吗啡片止痛的次数为3 次，且NRS评分基本＜7分，病人无明显不可耐受 的毒副反应，疼痛控制理想。计算前24小时阿片 类药物总量为：奥施康定60mg+盐酸吗啡片60mg， 折算成奥施康定剂量为45 mgq12h，第三天奥施康 定给药剂量调整为40mg q12h。
——癌痛规范治疗与思考
福建医科大学附属第二医院放疗科 郑建清
1
病例介绍（一）
患者:蔡××，男性，70岁。
既往史：2005.10.20因“吞咽梗咽感”就诊于外 院，诊断“食管胸上段鳞癌 双锁骨上淋巴结转移 T3N0M1a Ⅳ期”，予根治性同步放化疗，化疗 方案为“紫杉醇 210mg d1，顺铂 40mg d1～3” 化疗2周期，放疗靶区为肿瘤原发灶、转移淋巴 结及相应淋巴引流区。放疗量完成 DT36Gy/18f/3w后，改野避脊髓食管床继续追量 至70Gy/35F，双锁骨上射线照36Gy/18F，改电 子束追量69Gy/38F，放疗过程中出现轻度放射性 气管炎，经对症处理后缓解出院。
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病例介绍（二）
本次病史：因“左手水肿1年，左上胸壁疼痛2 月”入院。
查体：KPS90分，双颈部、双锁骨上可触及多枚 粟粒样大小肿物，质硬，表面光滑，无压痛，活 动度差，余浅表淋巴结未扪及肿大。左侧胸锁关 节外侧可触及一核桃大小肿物，质硬，表面光 滑，无压痛，活动度差，局部皮肤无红肿，皮温 无升高。左上肢明显非可凹陷性水肿，活动尚不 受限；右上肢正常。左上肢肌力5-级，右上肢、 双下肢肌力5级。
➢ 左上肢血管彩超：1、左侧锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、尺动脉、桡动脉内膜欠 光滑——动脉硬化；2、左侧锁骨下静脉、腋静脉未探及；3、左侧肱静脉、尺静 脉、桡静脉血流速度慢。
➢ 左锁骨上淋巴结穿刺病理（1301917）：（左胸锁关节处）穿刺组织：鳞状细胞 癌Ⅱ级。
➢ ECT骨扫描：1、胸骨、左侧第1、2肋骨质破坏伴放射性分布异常，考虑肿瘤骨转 移可能；2、左锁骨放射性异常浓聚3、左上颌窦壁放射性摄取增强；4、胸腰椎退 变。
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癌痛日记：第2天
NRS评分
奥施康定联合盐酸吗啡片滴定
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服用上述止痛药期间，无便秘，无恶心、呕吐等
不适。
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癌痛档案建立
建立患者个人癌痛档案，登记《住院疼痛 病人出院登记簿/随访表》
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评估结果
1、常规评估：患者存在慢性疼痛，疼痛为癌痛，排除病 理性骨折等急症所致的疼痛；
2、量化评估：24小时最严重程度NRS9分，最轻程度3分， 平均程度6-7分；
入院诊断：1、食管胸上段鳞癌双锁骨上淋巴结转移（T3N0M1a
Ⅳ期）放化疗后左锁骨下淋巴结、左侧胸壁转移；2、癌痛（重度， NRS评分9分）。
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疼痛治疗情况
2012.02.10患者左手臂无明显诱因出现水肿，活 动尚可，当时未予重视，未就诊。
2012.12.01患者出现左上胸壁疼痛，疼痛呈持续 性、触电样疼痛，程度重度，无放射痛，伴有左 手臂水肿，酸胀感，活动尚不受限，活动时加 重，明显影响睡眠、休息，求诊当地医院予“舒 敏100mg q8h”止痛治疗，疗效差，后改用“氨酚 羟考酮片（泰勒宁）1# q4-6h”止痛，但疼痛控 制欠佳，仍有持续性左上胸壁疼痛，诉最痛时 NRS9分左右，为触电样痛，影响睡眠。
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系列1 9 7 6 4 3 3 8 5 2 4 1 1 5 2 3 1 1 1 1 1 1 8 5 1 2
开始滴定时合并使用普瑞巴林（乐瑞卡）75mg q12h止痛 11
癌痛日记：第2天
前24小时患者NRS超过3分的疼痛频繁（＞3次）， 给药次数太多，病人不满意，遂调整为以奥施康 定为背景给药进行滴定。计算前24小时吗啡片总 量为140mg，折算成奥施康定剂量为35 mgq12h， 但我院无5mg规格的奥施康定，故奥施康定给药为 30mg q12h。继续使用盐酸吗啡片20mg处理给药间 期内的疼痛。
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病例介绍（三）
辅助检查：
➢ 双锁骨上淋巴结彩超：1、双侧锁骨上实性病变-肿大淋巴结；2、左第一肋骨周边 实性病变-转移Ca？。
➢ 颈部+胸部+腰部双源CT平扫+增强：1、颈部扫描未见明显异常；2、食管中段管 壁管壁稍增厚，符合食管Ca表现；3、双肺多发结节灶，转移瘤不除外；4、左侧 锁骨下区、前胸壁团块灶并左侧第一、二肋骨、胸骨柄左缘骨质破坏，转移可能。
3、全面评估： ➢ 伤害感受性疼痛（躯体痛) ：本例患者疼痛有2个部位： 左上胸壁持续性、触电样疼痛和左上肢酸胀样疼痛， 且以前者为主。活动后加重，情绪烦躁，影响睡眠和 活动，食欲轻度影响，不愿与他人交往，家属及患者 要求积极治疗。
➢ 神经病理性疼痛：患者左上胸壁持续性、触电样疼痛， 考虑合并神经病理性疼痛。
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癌痛日记：第1天
患者完善疼痛评估后，予盐酸吗啡片剂量滴定。 考虑合并神经病理性疼痛，同时使用普瑞巴林
（乐瑞卡）75mg处理； 患者ECT骨扫描提示骨转移，同时使用帕米膦酸二
钠抑制骨质破坏等治疗。
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癌痛日记：第1天
NRS评分
10mg
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盐酸吗啡片滴定（第1天）
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BPI量表填写
描述是否有疼痛，疼痛部位，24小时最轻及最重 的程度，24小时内疼痛平均的程度，现在疼痛情 况，目前止痛方案及疼痛缓解情况，近1周日常活 动、情绪、行走能力、与他人关系、睡眠、生活 乐趣受疼痛影响的程度
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签署知情同意书
告知阿片类药物使用的必要性，药物的风险及医 务人员的防范措施
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癌痛日记：第3天
前24小时患者需要使用盐酸吗啡片止痛的次数为3 次，且NRS评分基本＜7分，病人无明显不可耐受 的毒副反应，疼痛控制理想。计算前24小时阿片 类药物总量为：奥施康定60mg+盐酸吗啡片60mg， 折算成奥施康定剂量为45 mgq12h，第三天奥施康 定给药剂量调整为40mg q12h。