病历书写中容易出现的错误

单项否决：乙级病历
1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 ；
2、未在24小时内完成或非执业医师书写入院记录（再次或多次入 院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录） ；
3、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成；
4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 ； 5、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录； 6 、病情较重或手术难度较大的手术，无术前讨论记录或手术者未 参加讨论 ； 7、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字；
• 首程中初步诊断与病例特点、诊断依据不 相符。专科描述还好，但有辅助疾病诊断 的如高血压病、冠心病等在病例特点中只 字不描述，那根据什么做的初步诊断？ • 初步诊断中有的诊断也是如此，只有专科 的依据资料，没有其他疾病的诊断依据。 （很普遍的问题） • 鉴别诊断还好。
• 诊疗计划个别大夫描述骨科护理常规，2级 护理、3级护理，还用阿拉伯数字。 • 诊疗计划中个别写“行药物、理疗”， “药物太不确切，范围太大” 如：骨科护理常规；Ⅲ级护理；----饮食； 行哪类药物，如活血化瘀、止痛、抗炎等， 行主要的理疗，完善各项辅助检查；拟行 什么手术等
• 个人史中存在“否认”的问题，无什么个 人史就写无，建议改，病历书写规范样本 上也是写的“无”。 • 月经史婚育史： • 月经史书写不规范。规范书写应该是15 35|28-30 2010-03-04，量中等，无痛经等。 • 有的写了初潮年龄、经期、绝经年龄，但 漏写经期间隔周期时间；个别病历只写一 些数字，没有表明具体名称内容。
主诉时间表述不恰当，特别是在再次或多次入院 记录中（如有的病人因腰痛诊断椎间盘突出，疼 痛多年，主诉时间只写一个月，实际上同一种病 多年）， （这里就牵扯再次入院记录和多次入院 记录书写不规范的问题，再次或多次入院记录是 指患者用同一种疾病再次或多次住入同一家医院 书写的记录，如因新发疾病而再次入院，则应按 照入院记录格式要求书写，并将过去的住院诊断 列入既往史中）规范写法举例：
大部分都没有。如：手术者谭洪栋主任医师医师已查看患者。患者一 般情况可，腹部无触及包块、、、根据检查及辅助检查结果，支持 XXX诊断。无手术禁忌准备手术。 • 谭洪栋/徐平
• 术前讨论记录是规范写法，大部分都写 “术前病例讨论记录”。 • 术前讨论记录建议在病例汇报中，应把主 要症状、主要生命指征、器官的查体状况 描述一下，大多数病例就是主诉加专科情 况。 • 术前讨论记录绝大多数是主持人签名，应 记录者和主持人双方签名，包括疑难、死 亡
• 有创记录大部分病历都没有按照“规范要求”书 写。一是没有注明***有创手术记录，如“***组织 松解术、***银质针治疗术、关节囊减压术”等； 二是记录上来没有时间；三是抬头既没有标明什 么手术记录，记录前也不表明，一些就是病人俯 卧手术台----写到最后不知道做了一个什么手术。 • 关于小针刀手术记录，“关节囊减压术、骨减压 术”都记录上面。松解针也属于针刀。都要有记 录。
• 麻醉术前访视记录，日期时间不写明具体时分。 术后麻醉记录基本可以。 • 手术同意书手术潜在风险和对策最后“一旦发生 上述意外和风险，医师会采取积极应对措施”， 应该起一行。 • 手术同意书上的签署日期最好要具体，不要只年 月日。
• 手术同意书分成两页的，在下边要注明第几页， 最好括弧（共几页）
• 现病史中大多病历都是“经人介绍来诊”或“经 人介绍来院”欠妥。 • 现病史中病史表述太简单，特别是再次或多次入 院记录的时候，只简单书写什么时间第一次入的 院，入院后的主要症状、体征不描述。 • 既往史多数病历都是否认高血压病、冠心病—否 认外伤手术---。认为“否认”欠妥， 应该写 “无”，参照病历书写规范样本都是写“无” 既往史中有手术外伤史的需要注明手术名称、手术 日期和结果，外伤也是这样。
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出院记录： 年龄不写具体，不注明“岁”； 入院时间和出院时间不写具体； 住院天数：10天 出院诊断不全（如在入院诊断中没记录的， 而且在住院过程中也发现或做了治疗的新 病情没有诊断）
• 辅助检查:检验科主要是有时打印不清楚（看不清 结果如何当作参考）；有些检查结果需要复检的 复检，像有基础性疾病的冠心病、糖尿病（有一 份病历化验尿糖++++，酮体3个加号，病程记录 轻描淡写，也没有进一步空腹血糖检查或糖耐量 检查。） • 影像检查无诊断结论的问题。应尽快解决。
• 初步诊断中属于要规范。如高血压（级、危）、冠心病、 糖尿病（型） • 入院记录上有诊断，而首程中不提（可能是先写首程，一 些辅助检查等结果还没出，但是有些在入院查体问病史就 发现的问题，不记录不下诊断，也容易发生纠纷） • 入院记录医师签字的问题，现在大部分医务人员都改过来 了，就是在机打签名后手签名，不过前段时间还发现（说 明一个问题，所有的签名模仿和代签都是不正确的，规范 中专门提出介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录 病历评级中都属于乙级病历）。 • 入院记录后的患者本人签名或家属代理签名要注明=病例 属实字样。
• 还有共性的问题： • 个别的还有涂改现象；涂改、伪造病历内容或拷贝导致的 严重错误 的直接视为乙级病历；
• 错别字现象（如脚拇指，未行写为“为行”）； • 标点符号较多的地方不规范，要么不加，要么乱加； • 病历书写过程中的年月日应该写成2012-02-02，15：00 或2012.02.02，15：00 • 现个别还是病程记录里边，还是2012年2月2日15时20分 • 会诊记录一般需要下医嘱。{请内科会诊}
• 初步诊断：个别病历不注意选择好第一诊断，要 分清主次，一般主要的、急性的、原发的、本科 的写在前面；次要的、慢性的、继发的、他科的 写在后面。 • 初步诊断中不要遗漏不常见的疾病或其他疾病的 诊断。好多病例都存在这个问题，如既往史中有 高血压史，一直治疗，而诊断中没有（且医嘱上 也没有，有的话是隔天医嘱出现，特别是像冠心 病、糖尿病之类的），这是不规范也容易产生纠 纷的问题。
• 以该病人入院记录时间是2011-03-30，13：00为例 • 主诉：头痛头晕6年，心慌、气短3年，加重10天。 • 现病史：因头晕、头痛3年，心慌气短、下肢水肿20天， 以“高血压病”、“高血压动脉硬化性心脏病”—与2007 年12月5日第一次住院。当时情况----入院后治疗情况---于 2007年12月18日出院。 患者自上次出院后诊断不曾----治疗，10天前又因何原 因 ---加重，又---治疗症状未见好转，来院，自本次发病 以来-- 如果是第三次住院，那么要在现病史中记录连续多次次入 院的情况。不少医生只写一次是不规范的。
• 术前小结的问题，都写很好，术前小结内容也较 全，术前查体建议把主要的生命体征、重要器官 的情况简要描述（如心肺），再加专科检查； • 术前小结手术指征太繁琐（主要是粘贴的问题）， 主诉、查体、辅助检查基本都有，应重点归纳， 最好注明一下无明显手术禁忌。 • 术前小结规范中增加了术前手术者查看患者相关的记录情况，
首次病程记录
• 目前共性最大的问题就是粘贴（虽然原则上都能
够说明问题包括病情也好、诊断也好，但就是不 规范，病历质量不高）。 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进 行全面分析、归纳、和整理后写出本病例特征， 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征。应高度概括、突出重点，不能简单重复入 院记录的内容，目前多数把整个现病史搬过来了， 诊断依据又把整个病例特点搬过来。
主诉中原则上不用诊断语，如“右胫腓骨骨折术 后10个月”，初步诊断“右胫腓骨骨折术后”， 还有如“腰椎术后” 主诉与诊断不相符，如“左髋关节疼痛伴跛行9个 月”而诊断“双侧股骨头无菌坏死” 主诉与现病史逻辑性不强：如；颈肩疼痛2年余， 腰部疼痛3年余。现病史于2年前---，于3年前--
• 体格检查中关于“肛门外生殖器”的问题，新版 规定“体格检查中的肛门直肠、外生殖器不做必 查项目，根据患者情况必要时检查并记录”，还 有个别医生老写“拒查”，到底是你需要查，病 人拒绝呢；还是不需要查，没查。 • 专科查体有的写“查体”或“专科检查”，按照 规范要求写“专科情况”从现在都要改成=专科情 况 • 还有的体格检查中P80次，而心率60次，不好解 释，是脉搏短绌呢，还是记录错误。
病历中发现的问题
与大家共同探讨学习
• 认真书写病历的重要性 • 涉及到的法律
• 病历首页： 漏项、出生地、身份证、电话 个别内容填写不规范，如院内感染名称等， 有就是有，无就是无，不要用“\” • 其他诊断（如有2个）就写成1个。 • 药物过敏（漏填） • 农合医师——漏签名
入院记录
基本情况上还有个别医生年龄只写数字，不表明“岁”、 “月” 出身地与首页不符。民族不符。婚姻（写错） 主诉描述不规范：时间不相符。如---症状10年，而现病史 中—自20年前。 • 个别病历主诉---多少年，---月前-- --加重---但是现病史中 只描述了前面，后面描述并不全,逻辑性不强。
• 手术记录存在问题多数书写不认真，如手术日期 与记录日期不相符；ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ术时间与手术经过中进入 手术室时间不相符（手术经过中可建议不写）； 手术记录，记录的时间与术后首程记录时间不相 符；手术时间从几点-几点只有10分钟（发现过）。 手术记录，记录时间没有具体“时、分”。 • 手术记录中麻醉方法是局麻而手术记录中没有提 到任何关于对病人进行局麻过程的描述，（记录 明确要求有术中麻醉情况。） • 手术记录字号有时与整个病历不一样，变小。
• 上级医师查房记录还好，大部分都做分析，个别的分析不 到位，时间大都在48小时内完成。有个别只写某主任查房， 查体情况从前边复制过来，给中药、如何治疗等。 • 日常记录都很及时，病情稳定的3天，手术前一天、术后 连续3天做的很好，但有时重点说术后首次病程记录。 • 一是个别经常写错“术后查房记录”时间 • 二是出现原则性的错误，与手术记录时间不相符，还没做 手术的已经写出术后首程，也不知道手术记录的错误还是 笔下误（后面再说手术记录）。 • 三是术后首程记录的格式还欠规范。大部分病人于几点--（以前有的具体手术时间也不写）--麻醉成功后---手术顺 利，安返病房---。规范的一般患者术前诊断---今日—点--术后注意---将手术情况告知患者家属---
家族史中存在问题，也是牵扯写“否认”= （无）问题。 • 体格检查中：与主诉、相关的查体项目有 重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目 记录要充分。专科检查情况全面、正确。 与鉴别诊断有关的体征记录详细。
• 体格检查内容里面基本上完全一样，看了 很多份病历没有异常变化（除了专科检 查），基本是心律齐、心脏各瓣膜未闻及 杂音等（建议要确实把病人的实际查体情 况进行描述，如果有的病人有心脏病变没 有做任何记录，一旦病人出现问题，不好 解释）；四肢见专科检查，但大部分都描 写不全。
8、无麻醉记录 ；
9、缺手术安全核查记录
10、缺手术清点记录 ； 11、缺病重（病危）患者护理记录 12、缺患方签名的知情同意书 13 、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或
未在规定时间内完成 ；
14、首页主要信息未填写
单项否决：丙级病历
• 缺入院记录
• 存在三项乙级病历单项否决