妇科常见肿瘤诊治指南

– CIN2/3
• • • • 观察—限于妊娠期，每2-3月复查阴道镜，产后6-8周重新评估 LEEP或物理治疗—CIN2阴道镜检查满意 宫颈锥切—CIN3 随访—细胞学或细胞学+阴道镜/3-6月；连续3次正常，1次/年
– 治疗前ECC
子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌
• 子宫颈癌的手术治疗
– 手术治疗原则
• 联合法：
两种方法联合应用。术前一天行淋巴闪烁 造影，术中病灶部位注射放射性Tc-99m和蓝染 料，联合检出SLN。为目前最常用的方法，检 出率可达100%。
• 一般将病灶平分成四个象限，每个象限的边缘部 位分别注射 • 在病灶边缘注射染料或示踪剂后可显示SLN
注射位置
术中显示蓝染的淋巴结
• • • • • 没有临床淋巴结转移证据 淋巴结可以完整切除 原发病灶没有累及尿道、肛门、阴道 肿瘤周围注射染料或示踪剂简单可行 病灶直径应小于4cm
小 结
• 关于该技术可行性的研究不断增多，有限的资料提示，SLN检测有助 于指导早期外阴癌的腹股沟淋巴结清扫术，施行个体化治疗，减少常 规手术的并发症。 • 关于SLND（SLN detection）技术应用的安全性和可行性目前还没有 大规模的临床试验证据。GOG和欧洲癌症治疗中心正在进行有关外 阴癌SLND 安全性的国际多中心研究。 • At present, we should consider SLN identification and biopsy as an experimental procedure in the treatment of vulvar cancer(Saito, Int J clin oncol ,2007)
– – – – – 宫颈涂片/HPV-DNA 阴道镜 CT/MRI 膀胱镜、直肠镜 淋巴结穿刺
外阴癌
外阴癌-治疗
• VIN处理
–源自文库VIN1
• 观察 • 药物治疗
– VIN2/3
• 表浅上皮局部切除 • 激光气化或部分切除（阴蒂及小阴唇受累） • 外阴皮肤切除术
外阴癌浸润癌处理
• 原则-首选手术，综合治疗，个体化治疗 • 手术 • 放疗
如何识别SLN
通过淋巴绘图（lymphatic mapping） 的方法来识别SLN。主要有以下三种方法：
异舒泛蓝（isosulfan blue）
活性蓝染料注射
专利蓝（patent blue violet） 亚甲蓝 （methylene blue）
放射性活性物质示踪 放射性 99mTc标记的胶体
联合示踪法
子宫内膜癌
子宫内膜癌治疗
• 治疗原则—手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素治 疗等综合治疗 • I 期—分期手术
– – – – – 切除范围 术中剖视，冰冻病理 淋巴结切除切除指征 淋巴结切除方式 系统？ 取样？ 腹腔镜
子 宫 内 膜 癌 治 疗
子宫内膜癌治疗
• II期
– 广泛性子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁 淋巴结切除/取样 – 次广泛子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁 淋巴结切除/取样 – 放疗后筋膜外子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主 动脉旁淋巴结切除/取样
Vidal-Sicart等（Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007）的一项前瞻性研究纳 入了70例患者（鳞癌62例，黑色素瘤18例）， SLN的检测均采用术 前淋巴管闪烁造影+术中gamma探测器探测+染料注射法 • 验证组（validation group）：50人，均行SLND和LND(淋巴结清扫 术），术后进行淋巴结病理检查，随访24个月。 • 应用组（application group）：20人，验证组得到相应结果后进行。 行SLND后立即进行病理组织学检查；如SLN阳性则行LND+外阴切 除，如阴性仅行外阴切除。
– 绝经前患者，卵巢正常，可保留双侧卵巢，阴道切除3cm以上可做 阴道延长处理
各期宫颈癌治疗方案
• 微小浸润癌
– Ia1: 没有生育要求—筋膜外子宫切除 有生育要求—锥切 – Ia2: 没有生育要求—次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除 有生育要求—广泛宫颈切除+盆腔淋巴结切除 大范围锥切+盆腔淋巴结切除
• 仅限于早期病例 • Ib2-Iib期，新辅助化疗后手术
– 手术范围
• 一般不包括输卵管和卵巢 • 淋巴结切除范围，一般不包括腹主动脉旁淋巴结，髂总淋巴结阳性可 清扫到腹主动脉旁淋巴结
– 手术类型
• • • • • I型： 筋膜外子宫切除 II型：次广泛子宫切除—切除1/2主、骶韧带和部分阴道 III型：广泛子宫切除—靠盆壁切除主、骶韧带和尚1/3阴道 IV型：超广泛子宫切除—从主、骶韧带根部切除，1/2-2/3阴道 V型：盆腔脏器廓清术
染料和放射性示踪联合
• 染料法：
术前5-15min注射染料, 染料沿引流的淋巴管 进入SLN使其蓝染，通过皮肤切口即可识别和摘除。 操作简单方便、容易掌握；费用低；无放射性风 险。但术中所需切口较大；SLN的检出率相对低。
• 放射性示踪法：
术前淋巴管闪烁造影（preoperative lymphoscintigraphy）
外阴癌SLN
• 外阴癌的SLN为腹股沟淋巴结，但并非全部为浅 层淋巴结。 • Rob et al（International Joural of Gynecology oncology 2007）报 道约84%的SLN位于浅层淋巴结（内侧群和中间 群） ，约16.1%的SLN位于深层淋巴结。
Rob et al， 2007
• 简单子宫切除后宫颈癌
– 盆腔和腹腔CT/MRI，胸部X线检查 – Ia1期-随访 – Ia2期及以上，如切缘阳性/浸润间质深层/LVSI(+)
• 盆腔外照射+同期化疗 • 广泛宫颈旁组织切除+ 阴道上段切除+盆腔淋巴结清扫
• 宫颈癌合并妊娠
– 必须及时处理 – 胎儿可存活—剖宫产后按期别处理 – 胎儿可存活—放化疗，流产后按期别处理 直接行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫 终止妊娠后放疗
晚期外阴癌浸润癌处理
原发灶处理
无法手术—根治性放化疗
外阴黑色素瘤
• 分期参照美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联 盟(UICC)制定的分期系统 • 治疗原则同其他外阴恶性肿瘤，手术倾向于更 为保守 • 淋巴结切除的意义还有争议 • 术后辅助治疗首选免疫治疗，如卡介苗、 alpha-干扰素13 • 对化疗不敏感，一般用于晚期姑息治疗
• 淋巴管闪烁造影
作者
方法
病例数
52 11 15 26 10 21 26 20 17 70 25 16 43
阳性率(%) 阴性预测值
88 91 100 100 100 100 96 100 100 97 100 68.8 100 100% 100% 100% 100% 83% 100% 100% 95% 100% ND 100 94% 100%
– 累及阴蒂，同时存在VIN – 病灶较大或病灶靠近尿道、肛门
• 更广泛手术 • 术前辅助放疗或同期放化疗
• 早期外阴癌—腹股沟、股淋巴结切除
– – – – 同侧？双侧？ 清扫？仅切除增大淋巴结? 切除大隐静脉和阔筋膜？ 整块切除？三切口？
早期外阴癌浸润癌手术
• 术后辅助治疗
– 腹股沟淋巴结转移---盆腔和腹股沟区放疗
应用组
• SLN检出率为19/20（95%） • SLN共38个，7名患者SLN呈阳性（ 5个微小转移），转移率为7/19 （37%），这7名患者接受了LND。共获得non-SLN84个，仅1个呈阳 性。 • 术后随访，有1名SLN阳性的黑色素瘤患者死亡，SLN阴性者未发现 复发。
适应症的选择
前哨淋巴结活检首先是一种诊断技术，并 非每例患者都适用 。其基本的适应症为：
纳入21名患者，平均年龄为72岁，分期均为T1期
• 21名患者均接受淋巴管闪烁造影检测SLN，行SLN活检后 进行病理检查；如SLN阴性，仅接受广泛病灶切除术，如 SLN阳性则加作LND。 • 结果 ：SLN检出率为100%，阴性预测值为100% ；SLN 阳性者为3/21（14%）。
术后平均随访4.6（2-8）年，2人死于外阴癌（SLN阳性）， 3人死于老年性内科疾病。SLN活检阴性者无一例死于外 阴癌、无一例复发。 • 结论：对于早期的外阴癌SND有意义。
BD:blue dye method
ILS: intraoperative lymphoscintigraphy
• SLN为区域淋巴引流的第一站
SLN阴性，区域淋巴结阳性的可能极低
• SLN阳性则应行区域淋巴结清扫。 • SLN阴性，可否避免实施腹股沟淋巴结清扫， 减少清扫带来的并发症。
Terada等（Gynecol Oncol 2006）进行了一项回顾 性研究
• 浸润癌
– Ib1、IIa（<4cm）—手术或放疗;有复发高危因素者术后同步 放化疗 – Ib2、IIa（>4cm）—NAC（PF, BIP, PVB）后手术或放疗 同步放化疗 – Iib,III,IV期—初始治疗为同步放化疗 IVa期—浸润未达盆壁，特别是合并生殖道瘘，可选择 盆腔脏器廓清术
宫颈癌治疗的几种特殊情况
子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌
• 宫颈上皮内瘤变
– 细胞学 – 阴道镜 – 组织病理学
• ECC • LEEP/CKE
子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌
• 子宫颈上皮内瘤变处理
– 高危型HPV感染不伴宫颈病变—6月后复查细胞学；1年后两者 – CIN1
• 观察—阴道镜检查满意者 • 物理治疗—伴有糜烂 • 随访— 6月后复查细胞学；如无异常1年后细胞学+HPV。如细胞学 >ASCUS或高危HPV阳性，阴道镜
• 一处大转移（>10mm） • 淋巴结囊外扩散或LVSI(+) • >=2处微小转移
– 原发病灶补充治疗-外照射
• 切缘阳性或手术切缘距肿瘤太近 • 淋巴结癌栓
晚期外阴癌浸润癌处理
• 任何治疗前先了解腹股沟淋巴结状态，外阴原发灶 处理应在腹股沟淋巴结切除之后
– 未触及可疑淋巴结—双侧腹股沟、股淋巴结切除 – 触及可疑淋巴结
验证组（SLND+LND）
• SLN检出率为49/50 （98%） • SLN共94个，17 个SLN呈阳性（5个微小转移），来自16个患者，转 移率为33%（16/49） • Non-SLN共508个，10个呈阳性，均来自SLN阳性的患者。所有SLN 阴性者，其常规清扫后的淋巴结均为阴性。 • 术后平均随访24个月，4例瘢痕处复发局部切除未再复发，1例因合并 宫颈癌死亡。
妇科常见肿瘤诊治指南
外阴癌
• 概述 • 高危因素
– – – – – HPV 外阴慢性营养障碍 STD VIN 肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、免疫功 能低下
外阴癌
• 症状体征 • 病理诊断
– 活检组织 – 病理报告内容
• • • • 浸润深度 组织学类型 组织学分级 生长方式及淋巴血管间隙受累
• 辅助检查
Levenback（2001） BD Molpus（2001 ） ILS +BD Tavares （2001） ILS +BD Sliutz （2002） ILS +BD Boran （2003） ILS Moore （2003） ILS +BD Puig-Tintore （2003 ）ILS +BD Merisio （ 2005 ） ILS Louis-Sylvestre (2005) ILS +BD Vidal-Sicart （ 2007 ）ILS +BD Nyberg(2007) ILS +BD Rob （ 2007 ） BD ILS +BD
手术前一天病灶部位注射99mTc行放射性同位素连续扫描,初步 估计SLN及区域淋巴结的位置；
术中淋巴闪烁造影（intraoperative lymphoscintigraphy） 术前90-180min再次注射，术中用手持gamma探头（handheld gamma prode）进行探测，浓聚灶高于背景10倍的可认为SLN， 此法检出率高、切口相对小。但操作相对麻烦，费用高。
– 术后放疗 – 术前放疗 – 单纯放疗
• 化疗
– – – – 新辅助化疗 术后补充治疗 放化疗 复发
外阴癌浸润癌手术
• 微小浸润癌—扩大局部切除术（wide local excision）
– 神经、血管侵犯—更广泛切除 – 通常不需要切除腹股沟淋巴结
• 早期外阴癌—根治性局部切除术（ radical local excision ）