深圳市外来就业创业人员跨省异地就医备案登记表
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承 诺 书
本人是参保人_张三_，已阅读上述温馨提示内容，并承诺本人填报内容属实，如有编造、欺骗行为，本人愿意承担相关法律责任。
参保人本人签名（指纹）：张三
代办人签名：
XX年X月X日
经办机构（盖章）:
联系电话：
经办日期:
深圳市外来就业创业人员跨省异地就医备案登记表
姓 名
张三
社会保障号码
XXXX(身份证号)
登记类别
新增□变更
申请期限
□半年□一年□两年 常年
异地居住地址
北京市XXX
联系电话
139XXX
转往省
（市、区）ຫໍສະໝຸດ 北京市地区(市、州)
海淀
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
本人是参保人_张三_，已阅读上述温馨提示内容，并承诺本人填报内容属实，如有编造、欺骗行为，本人愿意承担相关法律责任。
参保人本人签名（指纹）：张三
代办人签名：
XX年X月X日
经办机构（盖章）:
联系电话：
经办日期:
深圳市外来就业创业人员跨省异地就医备案登记表
姓 名
张三
社会保障号码
XXXX(身份证号)
登记类别
新增□变更
申请期限
□半年□一年□两年 常年
异地居住地址
北京市XXX
联系电话
139XXX
转往省
（市、区）ຫໍສະໝຸດ 北京市地区(市、州)
海淀
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。