紧急输液方式之骨髓内输液

紧急输液方式之骨髓内输液
在大多数临床急救过程中，及时建立静脉通路是抢救的关键。

但一些危重症病人因各种原因建立静脉通路比较困难，而导致贻误或丧失救治时机的病例屡见不鲜。

因此，学会建立替代输液途径至关重要，骨髓穿刺输液就是其一，被国外急救组织广泛采用，我国目前主要用于儿科危重症急救中。

由于骨髓腔被骨性结构所包围，不像血管腔那样会因为血容量不足而塌陷。

骨髓血窦中丰富的静脉血，通过髓静脉系统、营养静脉与穿支静脉进入全身循环，可见液体或药物注射入骨髓腔后也会很快被吸收。

随着年龄的增长，长骨中红骨髓逐渐被血管少的黄骨髓所替代，因此骨髓内输液更适合仍有红骨髓的6岁以下儿童，但紧急情况下也可应用于成人。

骨质疏松或骨发育不良、骨质硬化、菌血症的患者，或者穿刺部位有蜂窝组织炎、皮肤感染者禁使用骨髓内输液。

肺血从右到左分流的小儿可能存在脂肪栓塞风险，也应谨慎使用此方法。

骨折或多次骨髓穿刺者可能会造成液体渗漏，严重者甚至出现如筋膜室综合症、脂肪栓塞、感染等并发症，因此，必须选取健侧穿刺。

最常用的穿刺部位为胫骨近端，进针部位在胫骨粗隆下1-3厘米。

胫骨远端、股骨远端和肱骨远端也可作为输液部位。

成人骨髓输液则需要选择胸骨、髂骨、锁骨等存在红骨髓的部位。

胸骨穿刺有胸骨骨折的致命危险，应尽量不用。

研究表明，虽然成人骨髓输液速度不如儿童，但对于抢救急症还是足够的。

骨髓输液通常使用骨髓穿刺针，依据患者年龄及皮下组织选用不同的骨髓穿刺针及进针深度，进入骨皮质后有落空感，拔除针芯用注射器回抽，有骨髓后将静脉输液器接到骨髓针上，即可输液或给药。

美国心脏学会规定，静脉穿刺失败3次，或时间超过90秒，即为建立骨髓通路指征。

骨髓腔内注射装置的优点是可以迅速安全地建立输液通道，提高抢救的成功率；骨髓穿刺操作简单，可在30秒内完成；解剖标志易于识别，穿刺成功率高，被誉为“永不萎陷的静脉”。

通常在1～2小时内建立常规血管通路后，就停止骨髓腔输液，以免增加感染的机会。

留置时间最多不能超过24小时。

（/jkbj/ShowArticle.asp?ArticleID=36490）
即使是一个经验丰富的麻醉医生，在婴儿快速建立静脉通道时也会遇到各种各样的困难。

术中患儿变化莫测，你在术前准备不充分怎么办，术中紧急情况下发现费劲建立的静脉通路不畅，你又该如何。

有人可能嗤之以鼻，说可以进行中心静脉穿刺呀。

也可能你百发百中，但是，万发能万中么。

如果是一个婴儿，你是不是底气还这么足呢。

等我介绍完骨髓内输液，你再评论如何。

骨髓腔由于被骨性结构所支持，不像血管腔那样会因为血容量不足而塌陷。

骨髓丰富血窦中的静脉血通过髓静脉系统、营养静脉与穿支静脉而进入全身循环。

因此液体活药物注射入骨髓腔后会很迅速吸收入体循环，骨髓内输液真实利用这一途径达到输液目的。

由于随年龄增长小儿长骨中红骨髓逐渐被血管少的黄骨髓代替，所以骨髓内输液仅可能适合于仍有红骨髓的小儿（小于6岁）。

指征：骨髓内输液用于患儿紧急用药，又缺乏静脉通道时。

常用于心跳骤停、严重烧伤、休克、危及生命的癫痫状态。

禁忌：较少，骨折或骨髓穿刺失败后再穿刺可能会造成液体渗漏，必须选取健侧穿刺。

骨质疏松或骨发育不良禁忌。

穿刺部位有蜂窝组织炎、皮肤感染者经济。

因为可能存在脂肪栓塞风险，右到左分流的小儿应谨慎使用。

并发症：由液体渗漏形成的一些并发症。

严重的如筋膜室综合症。

骨髓内输液装置：有正规产品。

部位：最常用部位为胫骨近端。

在患儿血流动力学稳定后应尽快建立静脉通道，撤出骨髓内输液。

骨髓内输液器材非常简单，只需一个电动转子、套管针、针心还有连接管及注射器就够了，操作非常简单。

这个位置是很容易定位的，转到有落空感就可以拔除针心，接上连接管固定就OK了
X线图片可见针头大约4-5 CM
（以上为丁香园麻醉镇痛版jzrqs战友提供）
（以上为丁香园麻醉镇痛版ximingchen战友提供）
（以上由丁香园麻醉镇痛版版主texasmousedoc战友提供的视频截图而成）
步骤：
1、环境前提：小儿严重休克，静脉反复穿刺失败，又没有小儿深静脉穿刺的把握，时间非常紧急。

2、备物：快速准备一套输液的装置（常规），找一个7号或12号粗针头（灭菌），备一个1.0或0.8套管针。

3、定位：胫骨上端，平台下方隆起处，髌韧带止点下。

4、皮肤消毒后局部麻醉。

5、用粗针头刺入皮下后旋转穿刺到有突破骨皮质的感觉，固定皮肤不动，
6、慢慢拔出粗针，保持皮肤不移位，将套管针沿着针孔插入到髓腔内，退出套管针芯，
7、固定套管针鞘，连接输液装置开始输液。

（以上为丁香园麻醉镇痛版xiuph战友提供）
髂前上棘骨髓内输液
在园子里学习后，这几年用过几例。

这是在现在工作医院的首例。

双下肢（小腿）骨折。

失血性休克患者。

发现到入院已经很晚了，意识淡漠。

心率只有40多次了。

在急诊和ICU的4条外周静脉都很不太快，后来穿了锁骨下静脉输血。

我用硬膜外针，本想就中心静脉包穿刺针，但是太软了，还是用18号的硬膜外针，带针芯。

穿刺对麻醉医生很简单，没啥技术含量。

有明确落空感，骨髓一般应该抽不到，针太长了。

选择髂前上棘也是方便和简单。

不想太冒险。

后来建立通路，骨髓通路输了胶体，晶体，和血。

没什么特殊和新奇了。

下来我想，这还是在院前急救更适宜，因为在手术室或者麻醉医生参与的ICU一般不会建立不起有效快速的静脉通道。

毕竟有手术室护理老师和麻醉医生，熟能生巧而已。

但是在急诊和麻醉医生不参与的ICU，相对来说，静脉穿刺毕竟对护理和医生要生疏些。

至于用硬膜外针，应该是轻车熟路。

环境条件下更易获取耗材。

感谢众多同事（骨，急，手，危）的支持，拍照留存。

（以上为丁香园麻醉镇痛版philosophy927战友提供）
（江苏省泰兴市第二人民医院麻醉科朱晓军搜集整理）。