前列腺癌病例讨论

支持意见
• 很多癌症并不发展至临床症状 • 癌症进展可以通过PSA等检测 • 受到监控的进展性PCa仍可治愈
• 许多肿瘤可能终生都不需要治疗
• 治疗会造成不同程度的并发症 • 多项研究支持积极监测
各种治疗措施－优缺点
•■ 65岁，Gleason Score：3＋3＝ 6 分
•■ 低度危险、局限性前列腺癌（ cT2aN0M0 ）
前列腺穿刺活检的指征－2014版指南
1) 直肠指检发现结节，任何PSA值 2) B超，CT或MRI发现异常影像，任何PSA值 3) PSA>10ng／m1，任何f/t PSA和PSAD值 4) PSA 4～10ng／m1，f/t PSA异常或PSAD值异常 注：PSA 4～10ng／m1，如f/t PSA、PSAD值、影像学正常，应严密随访
•目前医疗检查项目全面 • 已有血清PSA检查、MRI等检查
•
客观检查数据 Vs 医生主观感受判断
调 查－您是否还做直肠指诊（DRE）呢？
直肠指诊（DRE）联合PSA检查是目前公认的 早期发现前列腺癌最佳的初筛方法
－2014版《中国泌尿外科疾病－前列腺癌诊断治疗指南》
# Catalona WJ, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen (PSA) in the early detection of prostate cancer: results of a muhicentre clinical trial of 6630 men. J Urol, 1994,151:1283-1290
因素(Gleason＞7，PSA＞20ng/ml)；④ 局限性前列腺癌
若伴有以下高危因素(Gleason＞7，PSA＞20ng/ml)，在根
治性放疗后可进行AHT；⑤ 局部晚期的前列腺癌放疗后可
进行AHT。
•■ 65岁，根治术前PSA 6.05 ng/ml
■ 高度危险、局限性前列腺癌（ pT2aN0M0 ） ■ 预期寿命≥10年
病例数 1005 385 425 431
PFS
+ + + +
OS
未报道 未报道 +
•■ 65岁，根治术前PSA 7.56 ng/ml
■ 高度危险、局限性前列腺癌（ pT2aN0M0 ） ■ 预期寿命≥10年
•■ 根治术后 Gleason Score：4＋4＝ 8 分
前列腺癌根治术后高危患者－如选择术后辅助放射治疗
A 观察等待 B 辅助内分泌治疗 C 辅助放射治疗
•■ 65岁，根治术前PSA 6.05 ng/ml
■ 高度危险、局限性前列腺癌（ pT2aN0M0 ） ■ 预期寿命≥10年
•■ 根治术后 Gleason Score：4＋4＝ 8 分
前列腺癌根治术后高危患者－如选择术后辅助内分泌治疗
研究者 Messing 1999 Wirth 2004 Mcleod 2006 Prayer EPC 病人类型 cT1-2 N+ p T1-2Nx, p T3N0
直肠指诊（DRE）的重要性
■ 单用DRE进行PCa筛选时仍有48%~85%的漏诊率 ■ TRUS: 超过2cm的低回声结节显示率为84%
直径2cm以下的结节显示率为53%~72%
TRUS可以补充DRE的不足，但其局限性亦不容易忽
视。当DRE有异常时，不论tPSA值多少，建议作前列腺 穿刺活检应是毫无疑问的
主动监测（AS）
■ 主动监测（AS）对于低危险局限前列腺癌是一个可行的方法 ■ 主动监测（AS）与所谓的观察等待（WW）有所不同
病情进展时：主动监测（AS）采用 根治性治疗 观察等待（WW）采用 姑息治疗
主动监测（Active surveillance，AS ）
反对意见
• 纳入标准不统一 • 穿刺标本Gleason分级不准确 • 临床分期不准确 • PSA等监测指标并不可靠 • 治疗技术发展－减少并发症 • 可能丧失治愈机会 • 使得患者总是处于焦虑中
前列腺癌病例讨论
一般情况
•姓 名： X X X
•性 别：男 性
•初次就诊年龄：65岁
•既往病史：阑尾切除术（20年前）
•家族史：否认家族性遗传病史 •主 诉：尿频、排尿困难1年余，夜尿2-3次/晚
患者（65岁）初诊：
•■ DRE：前列腺稍大，表面光滑，未及结节
•■ PSA检查：
•
• •
T-PSA
• 超声与MRI未见明确异常
临床分期（2002，AJCC）
cT2aN0M0
低度危险组
•■ 65岁，Gleason Score：3＋3＝ 6 分
•■ 低度危险、局限性前列腺癌（ cT2aN0M0 ） ■ 预期寿命≥10年
对于低危局限前列腺癌患者－下一步诊治策略？
A 等待观察（Watchful waiting，WW） B 主动监测（Active surveillance，AS ） C 根治性前列腺切除术（ORP、LRP、RALP） D 外放射治疗（EBRT） E 近距离放射治疗－粒子植入治疗
T1-2N0-N+ T3-4Nany Tany,N+
病例数 98 309 4454 201 1719
辅助内分泌 治疗方式 去势 Flutamide Bicalutamide 去势 Bicalutamide
中位随访时 间（年） 7.1 6.1 7.4 5 5.4
PFS + + + +
OS + 未报道 未报道
术前危险分组：低度危险组
术后危险分组：高度危险组
调 查－术后病理升级－常见吗？
•■ 65岁，根治术前PSA 6.05
ng/ml
•■ 根治术后 Gleason Score：4＋4＝ 8 分 •■ 高度危险、局限性前列腺癌（ pT2aN0M0 ） ■ 预期寿命≥10年
前列腺癌根治术后高危患者－是否行术后辅助治疗？
•
多项研究认为淋巴结阳性病例辅助内分泌治疗后可延长疾病无进展生存期
Cancer Treatment Reviews 35 540– 546
前列腺癌根治术后高危患者－如选择术后辅助内分泌治疗
•适应证：①根治术后病理切缘阳性；② 术后病理淋巴结阳
性(pN+)；③ 术后病理证实为T3期(pT3)或≤T2期但伴高危
•
辅助放疗用于包膜侵犯、精囊侵犯以及切缘阳性等患者
•
•
研究显示术后立即照射可降低5年局部或生化复发率达20%
一项长期随访研究显示立即辅助放疗可延长无肿瘤进展率和总生存率
•
尿控恢复后，立即行瘤床照射60-64Gy
患者目前的治疗方案
辅助内分泌治疗
• PSA和DRE • • •
术后每3月 2年后每半ห้องสมุดไป่ตู้ 5年后每年
•（前列腺右侧尖部 2 针）前列腺癌 • Gleason Score：3＋3＝6 分 •（前列腺右底、右中、左底、左中、左尖）前列腺增生
•核素骨扫描：未见明确骨转移征象
• 65岁，DRE未扪及结节 • T-PSA 6.05 ng/ml
•（右尖部两针）前列腺癌 • Gleason Score：3＋3＝6 分
术后病理
前列腺腺癌，Gleason评分为4＋4＝8分。肿瘤局灶性位于右侧叶尖 部（肿瘤占右叶<1/2 ），切缘未见肿瘤。未累及双侧精囊腺及输精管。淋 巴结阴性。
术前穿刺活检病理
术后大体病理
■ Gleason Score
3＋3＝ 6 分
4＋4＝ 8 分
术前临床分期： cT2aN0M0 术后病理分期： pT2aN0M0
• 65岁，DRE未扪及结节 • T-PSA 6.05 ng/ml • 超声与MRI未见明确异常
• F/T PSA ＝0.15
下一步治疗？？？
• 65岁，DRE未扪及结节 • T-PSA 6.05 ng/ml • 超声与MRI未见明确异常
• F/T PSA ＝0.15
超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术12 针－病 理(常规)
■ 预期寿命≥10年
患者选择：前列腺癌根治性切除术
手术时机
前列腺穿刺活检后6-8周
腹腔镜前列腺癌根治性切除术+标准淋巴结清扫术
你会选择淋巴结清扫吗？
腹腔镜前列腺癌根治性切除术+淋巴结清扫术(髂内髂外闭孔)
指南：盆腔淋巴结切除术：中高危PC 扩大淋巴结切除术（髂内髂外闭孔） 低危局限性PC不建议淋巴结切除。
F-PSA F/T
6.05 ng/ml
0.91 ng/ml 0.15
患者（65岁）初诊：
•■ MRI提示：前列腺增生，前列腺体积 42ml
• 盆腔等未见明显增大淋巴结
•目前医疗检查项目全面 • 已有血清PSA检查、MRI等检查
•
客观检查数据 Vs 医生主观感受判断
调 查－您是否还做直肠指诊（DRE）呢？
• 必要时－骨扫描与其他影像学检查
谢谢大家
•■ 根治术后 Gleason Score：4＋4＝ 8 分
前列腺癌根治术后高危患者－如选择术后辅助放射治疗
中位随访时间 （年） 5 5 10.6 11.9
研究者 Bolla （2005） Wiegel （2009） Thompson （2006） Thompson （2009）
病人类型 pT3 or Mar+ or SV+ pT3N0 M0 pT3 N0 M0 pT3 N0 M0
C期 p T3-4Nx OR Tx N+
Messing 2006
cT1-2pN+
98
去势
11.9
+
+
•■ 65岁，根治术前PSA 6.05 ng/ml
■ 高度危险、局限性前列腺癌（ pT2aN0M0 ） ■ 预期寿命≥10年
•■ 根治术后 Gleason Score：4＋4＝ 8 分
前列腺癌根治术后高危患者－如选择术后辅助内分泌治疗