急性心梗的心电图定位

LAD中段急性闭塞（累及第一对角支及以远） 的心电图表现
急性前壁心梗LAD闭塞部位定位的 “上下左右”四步法
第四步：缺血向量主要指向“右方”>>>中段间隔支以远闭塞
V1
V1导联ST段明显抬高 aVR导联和III导联ST是 否抬高取决于缺血向 量指向右上方还是右 下方….
LAD中段急性闭塞（累及间隔支及以远） 的心电图表现
提纲
• 冠状动脉解剖及其供血范围 • 左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征 • 前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法 • 下壁心梗的罪犯血管定位及其心电图特征 • 关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题
左主干病变心电图表现
• 常表现为非ST段抬高型急性冠脉综合征 • 广泛的ST段水平压低，I、II、V4~V6导联最明显 • aVR导联抬高≥1mm，且抬高程度≥V1导联
下壁心肌梗死的心电图和罪犯血管
• 下壁导联（II、III、aVF导联中至少2个）ST段抬高≥1mm，有时伴 V5~V6导联ST段抬高 • 通常在I、aVL导联以及部分胸前导联出现对应的ST段压低 • 梗死相关血管可以为RCA或LCX，约18%的下壁心梗由优势型LCX闭 塞引起，极少数为左前降支病变引起
前壁心梗时V1导联ST段抬高的机制？
• V1导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血，部分患 者还接受右冠状动脉圆锥支供血
• 前壁心梗伴V1导联ST段抬高≥2.5mm ，提示第一间隔支闭塞且室间 隔缺乏圆锥支保护
缺血向量 =梗死心肌
提纲
• 冠状动脉解剖及其供血范围 • 左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征 • 前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法 • 下壁心梗的罪犯血管定位及其心电图特征 • 关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题
深入理解前降支（LAD）的解剖…
上
对角支
对
角Fra Baidu bibliotek
间隔支
间
支
隔
支
右
LAD 主干
左
LAD 主干
下
急性前壁心梗LAD闭塞部位定位的 “上下左右”四步法
第一步：缺血向量主要指向“上方”>>>近段闭塞
ST段抬高， aVL抬高幅度>aVR
下壁导联ST 段镜像压低
LAD近段急性闭塞的心电图表现
急性前壁心梗LAD闭塞部位定位的 “上下左右”四步法
冠脉造影结果
左冠状动脉主干急性闭塞心电图的6+2现象
≥6个导联ST段压低， aVR、V1导联ST段抬高（aVR＞V1）→“6+2现象”
冠脉造影结果
左主干闭塞时aVR导联ST段抬高的机制
• aVR导联对应于右室流出道和室间隔基底部 • 镜像改变：左室侧壁（Ⅰ/aVL/V5/V6）和下壁（II/III/aVF）心 肌缺血或梗死时aVR导联出现镜像ST段改变 • 室间隔基底部缺血或坏死：左主干、前降支近段病变和三支病 变（此时多结合V1、V3R导联改变） • 非心肌缺血改变：肺栓塞、心律失常（房室交界区心动过速和 室速）…
患者男，41岁，胸骨后压榨性疼痛2小时入院，心电图示II、III、aVF、V5、 V6导联ST段抬高，aVL导联ST段压低，BP 120/80mmHg，心率52次/分
溶栓治疗后心电图，ST段回落，II导联、aVF导联可见q波
包绕心尖型LAD闭塞导致的下壁心梗
冠脉造影显示LAD长，包绕心尖部， 并延续为后降支
提纲
• 冠状动脉解剖及其供血范围 • 左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征 • 前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法（重点） • 下壁心梗的罪犯血管定位及其心电图特征 • 关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题
急性前壁心梗的罪犯血管定位
• 急性前壁心肌梗死最常出现V2导联ST↑, 然后依次为V3、V4、V5、 aVL、V1及V6导联ST↑, 以V2和V3导联ST↑最明显 • 急性前壁心梗的罪犯血管为前降支（LAD），根据LAD的闭塞部 位和长短不同可产生不同的心电图表现 • 在初步诊断为急性前壁心肌梗死（V2-V4导联ST抬高）的基础上， 根据缺血向量的指向可以将闭塞部位定位在LAD近段（间隔支和 对 角支发出前）、远段（间隔支和对角支发出后）和中段（第一 间隔 支和第一对角支中有一支闭塞）
右冠脉闭塞
下壁心梗时罪犯血管的判定
回旋支闭塞
RCA闭塞：缺血向 量指向右下，III导 联ST↑＞II导联，I 导联ST↓
LCX闭塞：缺血向 量指向左下，II导联 ST↑＞III导联，I导 联ST位于等电位线 或抬高
右冠脉急性闭塞所致的下壁心梗
下壁心梗，I、aVL导联ST↓→RCA闭塞
LAD闭塞也能以导致单纯下壁心梗？
第二步：缺血向量主要指向“下方”>>>远段闭塞
心尖部导联（V3、V4） ST段抬高幅度最大
长LAD勾卷到下壁时伴有下壁导联ST段抬高
LAD远段急性闭塞时的心电图表现
急性前壁心梗LAD闭塞部位定位的 “上下左右”四步法
第三步：缺血向量主要指向“左方”>>>中段对角支以远闭塞
I、V5、V6
额面和水平面 上反映左侧的 导联上ST抬高
供应左室后壁，有时 供应下壁和侧壁
右冠状动脉
供应左室下壁，右 室，偶尔还供应左 室后壁及侧壁
左前降支
供应左室前壁、侧壁、室间隔前2/3，通 常还会供应左室下壁心尖部
钝缘支（由回旋支发
出） 供应左室
锐缘支
供应右室、心尖部
冠状动脉分布的优势型
右优势型~70%
均衡型~20%
左优势型~10%
心脏各室壁的血供来源
冠状动脉及其分支的模式图
• 左冠状动脉主干（LM） – 左前降支（LAD） ✓ 对角支（D） ✓ 间隔支（S） – 回旋支（LCX） ✓ 钝缘支（OM） • 右冠状动脉（RCA） – 圆锥支 – 窦房结支 – 右室支 – 锐缘支（AM） – 房室结支 – 后降支（PDA）
各支冠状动脉的供血范围
回旋支
急性心梗的心电图定位
提纲
• 冠状动脉解剖及其供血范围 • 左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征 • 前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法 • 下壁心梗的罪犯血管定位及其心电图特征 • 关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题
提纲
• 冠状动脉解剖及其供血范围 • 左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征 • 前壁心梗时前降支阻塞部位的四步判定法 • 下壁心梗的罪犯血管定位及其心电图特征 • 关于急性心梗罪犯血管定位的几个特殊问题