急性心肌梗死的心电图定位诊断(50页)

再梗死心电图
至少两个相邻导联ST段出现再次抬高>0.1mV或新出现病理性Q波，尤 其是当伴随缺血症状持续20min或更长时间时，应考虑再梗死
Thygesen K. et al. J Am Coll Cardiol. 2012; 60(16):1581-98.
定位诊断依据
损伤性ST段抬高
急性心肌梗死的心电图 定位诊断

世界卫生组织预测到2020年冠心病将成为人类的第一大杀手

快速、准确地诊断急性心肌梗死并予以及时、有效的治疗对
预后至关重要

近年来，介入治疗的迅速发展使冠心病领域十分活跃，相应
之下，冠心病的诊断水平也出现了长足进展。尤其是心肌坏 死生化标记物的检测越来越敏感。而且特异性强，使临床诊 断不足1g的心肌微梗死成为现实

在再灌注治疗广泛应用的今天，2个或2个以上相
邻导联ST段异常抬高不仅是AMI早期诊断重要依
据，也是最佳定位诊断依据。

ST段抬高是AMI早期的重要心电图表现，但ST段
抬高≠AMI，还应注意鉴别。
一、左主干病变

患者急性前壁心肌梗死时，多数为左前降支病变引起，在
前壁或广泛前壁心肌梗死的基础上，合并以下证据提示左
主干病变

1. 直接证据 合并正后壁心肌梗死、合并心房心肌梗死、 合并下壁导联ST段抬高，ST段抬高幅度Ⅱ＞Ⅲ或抬高幅度 Ⅲ减Ⅱ小于0.03mV。

左主干（LM）：发自左冠状窦，横行向左走行绕
过肺动脉后，走行于左心耳下到达前室间沟；长
度0.2～4cm，
多数0.6~1.0cm，LM分支
LAD, LCX, 中间支。
冠状动脉解剖
1.1左冠状动脉及其分支
左前降支：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过 心尖（78%），止于心脏的膈面；供应部分 （45~55%）左室，室间隔前2/3，心尖，右室前 壁；分支：对角支（3-5）， 间隔支（S1化学消融目标动 脉），左圆锥支，右室前支 （第一支又称左圆锥支）。
1.2右冠状动脉及其分支

右冠主干走行于右房室沟内，在后十字之前分为后降支动 脉和左室后支；供应右房、 右室前壁与心脏膈面大部分 心肌。
主要分支：右圆锥动脉（为 RCA第一分支）、右房动脉 （分前中后三只，前支又称窦 房结支）、锐缘支、后降支、 左室后支（判断优势型主要依 据）、右室前支
冠状动脉解剖-分段

冠心病心电图的进展同样令人惊喜，使心电图在急性心梗的
定性、定位、预后评估等方面的价值进一步提高和拓展

上述诊断模式的变化似乎使人感到心肌坏死标记物的检测已成为诊断急性 心梗的最主要条件，而心电图的改变已位居次要地位

其实并非如此，因为心肌坏死生化标记物异常升高有一定的时间窗，在心
肌坏死后2-3h出现，7-14d左右消失(从血液中清除)，因而其对超急期和急

自律传导系统血供

窦房结—60%为RCA（窦房结动脉），
40%LCX（左房支）

房室结—90%为RCA（房室结支）， 10%LCX

房室束—多为RCA （房室结支） 和 LAD（第1间隔支）双重供血

左束支主干—LAD、RCA等多源供血 右束支和左前分支—LAD（第1间隔支）


Baidu Nhomakorabea
左后分支—LCX和RCA双重供血
性早期的诊断不如心电图敏感

在急性心梗时，心电图的重要地位并没有改变，尤其对心梗超急期和急性
早期的诊断价值其他方法不能替代
冠状动脉解剖
冠状动脉解剖
主要分支

左冠状动脉（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch）
急性心肌梗死的心电图定位诊断
心电图诊断标准


ST段抬高
所有导联（除V2-V3导联外）抬 高≥0.1mV 男：V2-V3导联抬高≥0.2mV （小于40岁≥0.25mV） 女：V2-V3导联抬高≥0.15mV
ST段压低和T波改变
两个相邻导联上新出现水平或 下斜型ST段压低≥0.05mV 两个相邻的R波为主（R/S比值 >1）导联上T波倒置≥0.1mV
左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）

右冠状动脉（RCA, Right Coronary Artery ）
冠状动脉解剖
升主动脉 Valsalva窦 左冠开口 （92%） 主动脉左瓣
右冠开口 （94%）
主动脉后瓣 主动脉右瓣
膈面观
冠状动脉解剖
1.1左冠状动脉及其分支
远段
锐缘支动脉到后室间沟止
冠状动脉解剖
美国心脏病学会(AHA)分段标准
冠状动脉解剖
美国心脏病学会(AHA)分段标准
冠状动脉解剖-冠状动脉分布优势类型
表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室
的膈面部分

定义1. 该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA 定义2. 该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支

冠状动脉解剖
1.1左冠状动脉及其分支

左回旋支：走行于左房室沟内，由 前向后终止于心脏的膈面；主要供
应左心房、左室外侧壁、左室前后
壁的一部分；主要分支：钝缘支 、 左室前支、左室后支（房室结动脉
起于此支）、左房支（分前中后三
支，前支称窦房结支）Kugel动脉 （房间隔前支或心耳大吻合动 脉）
冠状动脉解剖


左前降支动脉分段： 近段 左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出 处 中段 第一间隔支到左前降支转角处 远段 左前降支转角处以下部分 回旋支动脉分段： 近段 开口部到第一钝缘支发出处 远段 第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末
冠状动脉解剖-分段
右冠状动脉分段：
近段 中段 开口到右冠第一个较大的右室支动脉发出 处或第一个弯曲部 第一个较大的右室支动脉发出处到锐缘支 动脉发出处

PLV
85%右优势, 8%左优势, 7%均衡型
冠状动脉与心脏各部分的供血关系
左室的血液供应 •前间壁、前壁—LAD •前侧壁—LAD（对角支）和LCX（钝缘支） •后侧壁—LCX或RCA •下壁—多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源 LAD •后壁—RCA（左室后侧支）和/或LCX •室间隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA或LCX 右室的血液供应，主要来自RCA 右室前壁—右室支 右室侧壁—锐缘支 右室后、下壁—后降支 右室流出道和肺动脉圆锥部—圆锥支