内科学：肺血栓栓塞症
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14
病理生理
对肺及呼吸功能（气体交换障碍）的影 响
V/Q比例失调，肺泡死腔增加 通气功能障碍 肺表面活性物质减少 肺梗塞----缘何肺梗塞不易发生？ 肺内右向左分流
15
(三〉肺梗死
肺动脉发生栓寨后，若其支配区的肺组织 因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗 死(pulmonary infarction)。
及右室扩大征 胸腔积液征
24
疑诊
超声心动图 右室壁局部运动幅度降低 右室和/或右房扩大 室间隔左移及运动异常 右房右室附壁血栓
下肢深静脉超声 直接观察血栓，为DVT诊断依据
25
确诊
CTPA 直接征象 肺动脉内低密度不规则偏 心充盈缺损、或完全充盈缺损、远端 血管不显影 间接征象 楔形高密度影，条带状影 或盘状肺不张，中央肺动脉扩张，远 端血管分支减少消失
8
危险因素
中心静脉插管 慢性静脉功能不全 吸烟 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高，血小板异常 肥胖 因各种原因的制动/长期卧床 长途航空或乘车旅行 口服避孕药 真性红细胞增多症 高龄
9
PTE的病理
血栓来源 特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端 深静脉(下肢近端深静脉，约占50%-90%)。 盆腔静脉丛、下腔静脉 上腔静脉 右心腔附壁血栓
由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉 和肺泡内气体三重氧供，故肺栓塞时只有 约15%的患者出现肺梗死。一般只有在患 有基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织 的多重氧供时才发生肺梗死。
16
(四〉慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (chronicthromhoemholic pulmonary hypertension，CTEPH)指急性PTE后肺动 脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出 现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞， 导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性 增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。
17
临床表现
症状：
呼吸困难及气促 80%90%， 最常见，活动后尤为明显
胸痛 晕厥 烦燥不安、惊恐、濒死感
咯血
咳嗽
心悸
肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）近30%
18
体征
呼吸急促、紫绀、胸水征、哮呜音、 细湿音
心动过速、血压降低、休克、颈静脉 充盈或搏动、P2亢进或分裂
发热
19
深静脉血栓体征
患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，浅静脉 扩张，皮肤色素沉着，行走后易疲劳或肿胀 加重
7
危险因素
继发性 后天获得易致VTE的多种病理生理异常 （表） 创伤/骨折
髋部骨折（50%~75%） 脊髓损伤（50%~100%） 外科手术后 疝修补术（5%） 腹部大手术（15% ~ 30%） 冠状动脉搭桥术（3%~9%） 脑卒中（30% ~ 60%） 冠心病，急性心肌梗死（5%~35%） 充血性心力衰竭（>12%) 恶性肿瘤，静脉内化疗 肾病综合征
来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支 所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临 床和病理特征。
肺梗死（PI）肺动脉栓塞后，其支配区肺组织因 血流中断而发生坏死，称 PI 。
3
定义：
深静脉血栓（DVT） 为PTE栓子的主要 来源，PTE常为DVT的并发症
静脉血栓栓塞症（VTE） PTE及DVT均 属于VTE，为VTE的两种类型
22
疑诊
心电图 V1-V4 T波、ST段异常 SI QⅢ TⅢ征 不完全右束支阻滞 肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位
23
疑诊
X线胸片 区域性血管纹理变细小、稀疏或消失，透光
度增高 肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴
影、肺不张或膨胀不全、患侧膈肌抬高 右下肺动脉干增宽、截断影、肺动脉段膨隆
26
确诊
放射性核素肺通气/灌注扫描:典型征象 是肺段分布的肺血流灌注缺损，并与 通气显像不匹配。
核磁共振成像（MRI） 肺动脉造影
27
求因
1、明确有无DVT
对某一病例只要疑诊PTE ，无论其是否有DVT症状， 均应进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否 存在DVT及栓子的来源。 2、寻找DVT、PTE的诱发因素 如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。 同时要注患者有无易栓倾向，尤其是对于年龄小于 40岁，复发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应 考虑易栓症的可能性，应进行相关原发性危险因素 的检查。 对不明原因的PTE患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。
即Virchow三要素。 具体可以分为原发性和继发性 两类(表2-10-1)。原发性危险因素多与遗传变异相关，
常引起患者反复静脉血栓形成和栓塞。
6
危险因素
原发性 原发性危险因素多与遗传变异相关，常引
起患者反复静脉血栓形成和栓塞，多发于 40岁以下。 如抗凝血酶缺乏症、抗心磷脂抗体综合征、 第Ⅴ因子突变、Ⅶ因子缺乏、血栓调节因 子异常、蛋白C或蛋白S缺乏、先 天性异常 纤反复静脉血栓栓塞症（VTE），有家族 遗传倾向。
肺血栓栓塞症
1
目的与要求
掌握：定义、临床表现、诊断 熟悉：危险因素、临床分型、抗凝治疗 了解：流行病学、病理生理、鉴别诊断、
溶栓治疗、预防
2
定义：
肺栓塞（PE） 各种栓子阻塞肺动脉系统引起的 一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞 症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（PTE）PTE为PE最常见的类型,是
4
流行病学
我国尚缺乏权威性的统计资料 美国每年新发DVT-PTE 60万例 美国每年因VTE死亡例数超29万例 欧盟国家每年新发DVT-PTE 150万例 每年因VTE死亡例数超54万例
5
DVT和PTE具有共同的危险因素，即VTE的危险因 素，包括任何可以导致： 静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态
ห้องสมุดไป่ตู้10
血栓来源
11
栓塞部位
双侧多于单侧、多发多于单发 下肺多于上肺、右侧多于左侧
12
病理生理
对血流动力学的影响
1.对肺循环血流动力学的影响 ◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素
13
病理生理
2.对心脏的影响
右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 瓣膜功能状态异常 心肌梗塞的可能性 卵圆孔开放问题
下肢周径的测量：
大腿：髌骨上缘15cm
小腿：髌骨下缘10cm
相差超过1cm有意义
20
诊断
三部曲： 疑诊 确诊 求因
21
疑诊
血浆D-二聚体（D-dimer) PTE时浓度增高，敏感性92%100%，特
异性40%43% <500g/L 有排除价值，用ELSA法检测
动脉血气分析 PaO2↓，PaCO2 ↓，P(A-a)O2↑
病理生理
对肺及呼吸功能（气体交换障碍）的影 响
V/Q比例失调，肺泡死腔增加 通气功能障碍 肺表面活性物质减少 肺梗塞----缘何肺梗塞不易发生？ 肺内右向左分流
15
(三〉肺梗死
肺动脉发生栓寨后，若其支配区的肺组织 因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗 死(pulmonary infarction)。
及右室扩大征 胸腔积液征
24
疑诊
超声心动图 右室壁局部运动幅度降低 右室和/或右房扩大 室间隔左移及运动异常 右房右室附壁血栓
下肢深静脉超声 直接观察血栓，为DVT诊断依据
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确诊
CTPA 直接征象 肺动脉内低密度不规则偏 心充盈缺损、或完全充盈缺损、远端 血管不显影 间接征象 楔形高密度影，条带状影 或盘状肺不张，中央肺动脉扩张，远 端血管分支减少消失
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危险因素
中心静脉插管 慢性静脉功能不全 吸烟 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高，血小板异常 肥胖 因各种原因的制动/长期卧床 长途航空或乘车旅行 口服避孕药 真性红细胞增多症 高龄
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PTE的病理
血栓来源 特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端 深静脉(下肢近端深静脉，约占50%-90%)。 盆腔静脉丛、下腔静脉 上腔静脉 右心腔附壁血栓
由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉 和肺泡内气体三重氧供，故肺栓塞时只有 约15%的患者出现肺梗死。一般只有在患 有基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织 的多重氧供时才发生肺梗死。
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(四〉慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (chronicthromhoemholic pulmonary hypertension，CTEPH)指急性PTE后肺动 脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出 现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞， 导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性 增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。
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临床表现
症状：
呼吸困难及气促 80%90%， 最常见，活动后尤为明显
胸痛 晕厥 烦燥不安、惊恐、濒死感
咯血
咳嗽
心悸
肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）近30%
18
体征
呼吸急促、紫绀、胸水征、哮呜音、 细湿音
心动过速、血压降低、休克、颈静脉 充盈或搏动、P2亢进或分裂
发热
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深静脉血栓体征
患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，浅静脉 扩张，皮肤色素沉着，行走后易疲劳或肿胀 加重
7
危险因素
继发性 后天获得易致VTE的多种病理生理异常 （表） 创伤/骨折
髋部骨折（50%~75%） 脊髓损伤（50%~100%） 外科手术后 疝修补术（5%） 腹部大手术（15% ~ 30%） 冠状动脉搭桥术（3%~9%） 脑卒中（30% ~ 60%） 冠心病，急性心肌梗死（5%~35%） 充血性心力衰竭（>12%) 恶性肿瘤，静脉内化疗 肾病综合征
来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支 所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临 床和病理特征。
肺梗死（PI）肺动脉栓塞后，其支配区肺组织因 血流中断而发生坏死，称 PI 。
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定义：
深静脉血栓（DVT） 为PTE栓子的主要 来源，PTE常为DVT的并发症
静脉血栓栓塞症（VTE） PTE及DVT均 属于VTE，为VTE的两种类型
22
疑诊
心电图 V1-V4 T波、ST段异常 SI QⅢ TⅢ征 不完全右束支阻滞 肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位
23
疑诊
X线胸片 区域性血管纹理变细小、稀疏或消失，透光
度增高 肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴
影、肺不张或膨胀不全、患侧膈肌抬高 右下肺动脉干增宽、截断影、肺动脉段膨隆
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确诊
放射性核素肺通气/灌注扫描:典型征象 是肺段分布的肺血流灌注缺损，并与 通气显像不匹配。
核磁共振成像（MRI） 肺动脉造影
27
求因
1、明确有无DVT
对某一病例只要疑诊PTE ，无论其是否有DVT症状， 均应进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否 存在DVT及栓子的来源。 2、寻找DVT、PTE的诱发因素 如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。 同时要注患者有无易栓倾向，尤其是对于年龄小于 40岁，复发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应 考虑易栓症的可能性，应进行相关原发性危险因素 的检查。 对不明原因的PTE患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。
即Virchow三要素。 具体可以分为原发性和继发性 两类(表2-10-1)。原发性危险因素多与遗传变异相关，
常引起患者反复静脉血栓形成和栓塞。
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危险因素
原发性 原发性危险因素多与遗传变异相关，常引
起患者反复静脉血栓形成和栓塞，多发于 40岁以下。 如抗凝血酶缺乏症、抗心磷脂抗体综合征、 第Ⅴ因子突变、Ⅶ因子缺乏、血栓调节因 子异常、蛋白C或蛋白S缺乏、先 天性异常 纤反复静脉血栓栓塞症（VTE），有家族 遗传倾向。
肺血栓栓塞症
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目的与要求
掌握：定义、临床表现、诊断 熟悉：危险因素、临床分型、抗凝治疗 了解：流行病学、病理生理、鉴别诊断、
溶栓治疗、预防
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定义：
肺栓塞（PE） 各种栓子阻塞肺动脉系统引起的 一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞 症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（PTE）PTE为PE最常见的类型,是
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流行病学
我国尚缺乏权威性的统计资料 美国每年新发DVT-PTE 60万例 美国每年因VTE死亡例数超29万例 欧盟国家每年新发DVT-PTE 150万例 每年因VTE死亡例数超54万例
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DVT和PTE具有共同的危险因素，即VTE的危险因 素，包括任何可以导致： 静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态
ห้องสมุดไป่ตู้10
血栓来源
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栓塞部位
双侧多于单侧、多发多于单发 下肺多于上肺、右侧多于左侧
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病理生理
对血流动力学的影响
1.对肺循环血流动力学的影响 ◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素
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病理生理
2.对心脏的影响
右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 瓣膜功能状态异常 心肌梗塞的可能性 卵圆孔开放问题
下肢周径的测量：
大腿：髌骨上缘15cm
小腿：髌骨下缘10cm
相差超过1cm有意义
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诊断
三部曲： 疑诊 确诊 求因
21
疑诊
血浆D-二聚体（D-dimer) PTE时浓度增高，敏感性92%100%，特
异性40%43% <500g/L 有排除价值，用ELSA法检测
动脉血气分析 PaO2↓，PaCO2 ↓，P(A-a)O2↑