肾病综合征病例讨论

肾病综合征病例讨论

患者40岁，女性，身高150cm，体重65kg，体重指数28.89。入院时间2008-7-15，出院时间2008-7-31。

主诉：眼睑、双下肢浮肿1月。

现病史：患者于今年5月自行停用降糖药后开始服用“麻布树根”，1月后眼睑出现浮肿，逐渐累及双下肢，伴有食欲减退，有视物模糊。曾到外院求诊，6月18日查Crea51.8µmol/L、ALB22.1g/L、24h尿蛋白4476mg、CHOL14.37mmol/L，诊为“肾病综合征”，于6月28日起予强的松（50mg qd）及抗凝、利尿消肿等治疗。后患者双下肢浮肿较前加重，有腹涨，尿量较前减少，7月12日查Crea424.4µmol/L、ALB16.4g/L。该次起病以来，无发热、咳嗽、腰痛等不适，体重增加约10kg。

既往史：2型糖尿病3年，否认高血压、肝炎等病史。

用药史：曾服用“美迪康”控制血糖，自诉血糖控制尚可，至今已停用2月余。

今年6月28日开始服用强的松（50mg qd），至入院当日共用药18天。

家族史：1姐有糖尿病。

入院诊断：1. 肾病综合征：2型糖尿病，糖尿病肾病？

2. 急性肾功能衰竭

查体：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP132/90mmHg，颜面浮肿，

心肺查体无特殊，腹部稍膨隆，移动性浊音（+），双下肢凹陷性浮肿。

实验室检查：Crea387.0µmol/L、ALB9.1g/L、K2.63mmol/L、Ca1.66mmol/L、D-二聚体610µg/L、血β2-mG20.50mg/L、尿α

-mG294.0mg/L、尿β2-mG64.70mg/L、24h尿蛋白19265.5mg、1

CHOL11.70mmol/L、TRIG9.41mmol/L，尿红细胞位相以正型为主，体液免疫指标、自身抗体检测、肿瘤标志物检测等正常。

入院后继续以足量激素治疗，同时予钙尔奇D补钙、兰索拉唑护胃，呋塞米利尿、阿托伐他汀降脂、格列喹酮控制血糖（7月21日起改为诺和灵N、诺和灵R）及纠正电解质紊乱等处理。7月22日肾穿刺活检病理：1. 急性肾小管坏死。2. 弥漫性糖尿病肾小球硬化症。予渐停用激素，行降脂、补钙、抗凝（低分子肝素钠+双嘧达莫+氯吡格雷）、降糖等对症治疗。至出院前查Crea213.0µmol/L、ALB7.4g/L、K3.21mmol/L、Ca1.86mmol/L、D-二聚体326µg/L，经调整胰岛素剂量血糖控制尚可。

讨论：1. 入院时足量激素应继续应用还是减量？

2. 抗凝治疗需要双嘧达莫与氯吡格雷联用吗?

3. 出院时Crea213.0µmol/L，为减少尿蛋白是否可用

ACEI/ARB？