农村房颤病人的抗栓治疗探讨

农村房颤病人的抗栓治疗探讨

【摘要】目的探讨农村房颤病人的血栓预防治疗方法 168例病人随机分为两组,a组华法令组共82例病人,服用华法令抗凝治疗,使 inr控制在2～3之间。b组阿斯匹林组共86例,服用阿斯匹林100mg～300mg,两组对比。结果华法令组服药依从性差,出血事件发生率高,脱落组血栓栓塞事件发生率高,服药依从性及出血事件

发生率两组统计有显著差异(p0.05)。这些慢性房颤病人均为血栓事件高危病人,需抗血栓预防治疗[2]。

1.2治疗方法两组病人均给予原发病的治疗,同时根据病情需要

给予洋地黄及其它控制心室率的药物治疗。在此基础上,华法令组给予华法令(上海信谊九福药业有限公司生产)初始剂量2.5mg/天,一周后根据血inr值调整华法令剂量,将inr目标值在2～3之间[3]。为了病人安全,督促病人定期回访并检测(inr), 在给药初期,每次给病人开处方时,都大概计算好到下次回访时所需华法令的量,待药吃完时,也即是到了需要门诊回访的时侯,这样促使病人到医

院回访。阿斯匹林组给于阿斯匹林(石家庄市康达制药厂生

产)100mg～300mg/天[4]。同时医嘱患者尽量饭后服用,既往有消化系统疾病者视病情予以胃粘膜保护剂。

1.3随访两组病人主要以门诊随访为主、电话及当地医生(指定医生,多为乡村医生)家访为辅。随访时间平均为2年。两组病人随访内容主要为:服药的依从性、出血事件、血栓栓塞事件。两组中所有中止服用华法令或阿斯匹林的病人(脱落病人),仍坚持随访,

观察是否有不良事件的发生。

1.4 统计学处理计数资料以均数±标准差表示,两组间计量资料均数的比较采用t检验.两组间分类变量资料率的比较采用卡方检验。在统计出血事件时,主要关注服药病人的出血事件,故1-6个月内脱落病人未列为脱落组进行统计。6个月后再将脱落病人列为脱落组进行统计,观察出血事件,见表2。而在统计血栓事件时,把1-6个月内一旦脱落的病人即列为脱落组进行统计,因为脱落的病人就可能出现血栓事件,见表3。

2结果

2.1 患者服药依从性,以病人持续服药半年、1年、2年,进行分析,见表1:

两组比较有显著差异(*p<0.05)

2.2出血事件,华法令治疗组共14例,轻微出血10例,其中牙龈出血6例﹑皮肤出血点/瘀斑3例﹑结膜出血1例;少量出血2例均为咯血;严重出血2例均为脑出血,而且大部分出血病人都在开始服药初几个月出现,即inr尚未稳定时。脱落组颅内出血2例。阿斯匹林治疗组共6例出血,轻微出血5例,其中皮肤出血点/瘀斑4例﹑结膜出血1例;少量出血1例为便血,无严重出血病例。脱落组无出血病例。两组病人两年中各时间段,治疗组与脱落组出血事件随访统计结果见2:

表2 两组病人出血事件结果(例)%

两组(治疗组)间比较有显著差异(*p<0.05)

2.3两组病人各时段治疗组与脱落组血栓事件随访统计结果见表3

表3 两组病人各时段血栓事件结果

3讨论

表1示华法令组服药依从性极差,这主要与以下因素有关,①农村病人的文化教育比较差,病人往往不能认识到房颤不规范抗栓的危害;②农村地区的医疗条件差,乡镇级医院均不能监测inr,而病人

每次监测inr要到几十公里外的县医院,给病人带来不便;③农村病人因居住离县城较远,每次往返县医院需耗费大量的时间和财力;

④华法令服药期间出血事件发生率高,如牙龈出血、皮下出血、鼻出血,颅内出血,本研究有2例併发颅内出血,一例出血量大死亡,另一例致残。一旦皮下等部位出血,病人不易再接受华法令。以上等等因素导致华法令组中大部分病人中止华法令的服用。

表2示华法令组出血事件高,这与农村患者不规范监测inr有关。有6例出血病人均未按时来监测inr,这些病例服药3个月之后,连续几个月未测inr,病人牙龈出血,皮下出血等复诊时inr值在

4.0～

5.0之间,停用华法令1-2次,inr回到2-3之间[5]。但病人害怕,选择放弃华法令预防血栓治疗。另外亦与农村病人一些不良的行为习惯有关,如有的病人仍酗酒,或随意减停降压药等,导致华法令治疗组出血等并发症多,如前面提到的2位脑出血病人,在服华法令期间,一个是高血压病人仍每天喝酒,另一个高血压病人随意

停用降压药药等。

表3示华法令抗血栓栓塞事件虽好(能坚持2年服药的病人极少,这些病例中未发现栓塞病例),但该组中大部分病人因为华法令依

从性差,放弃了抗凝治疗,服药半年后脱落病人有近80%,这些病人

在放弃华法令抗凝后,而又不愿意改服阿斯匹林等抗栓药物治疗,

使这些脱落病人中血栓事件年发生率达11.3%,间接导致整个华法

令组血栓事件发生率较阿斯匹林组高。相反阿斯匹林组由于服药依从性好,80%的病人坚持服药,治疗组中血栓事件年发生率仅为5.8%,与国内相关研究规范服用华法令血栓事件年发生率5.4%[6],非常

接近,疗效肯定。

目前常用的房颤抗凝抗血小板聚集药有华法令、阿斯匹林、氯比格雷等[7],而氯比格雷及同类药因为价位高,农村病人很多因经济原因不能服用。本研究结果提示:在无监测inr的农村地区,阿斯匹林相对华法令服药依从性好,相对氯比格雷价位低,能有效减低血

栓栓塞的发生率,安全性好。在农村房颤病人如未发现心脏有附壁血栓的血栓预防治疗时,阿斯匹林是较好选择。

参考文献

1.黄宛主编《心电图》第五版 356—370

2.叶任高陆再英主编《内科学》第6版190—192

3.(美)broun wald主编《心脏病等》第五版 595—596

4.吴宁《抗心力失常药物治疗建议》中华心血管杂志2001

29(6)323—326

5.李铁军孙英贤《心房颤动的治疗方法选择》中国实用内科杂

志2008 28(6)419—422

6.心房颤动研究协作组《华法林对非瓣膜心房颤动抗栓的安全性和有效性研究》中华內科杂志2006 45(10)800—803

7.马长生《心房颤动抗栓治疗的药物选择及监测》中国实用内科杂志 2008 28(6) 427—428

(责任审校:李金红)