评估量表

儿童康复科发育筛查测验

（0~6岁发育筛查测验）

门诊号：编号：

（5）新生儿高胆红素血症（6）双胎（7）严重视觉障碍（8）影响智能发育的先天性疾病

（9）中枢神经系统疾病史（脑炎、脑膜炎、脑外伤、癫痫）（10）智能低下家族史（11）其它

词汇*：信封、睡衣、烧焦、休息、眼睫毛、关心智力原结分 MI

原始总分 DQ

测试者

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）