神经内科护理查房
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体格检查
T:36.5℃， P:80次/分， R:20次/分， BP:178/116mmHg 神志清楚，发育正常，营养良好，自动体位， 步入病房，体检合作。一般情况良好。
3
专科检查
神智清楚，言语含糊，理解力，自知力，记 忆力，计算力，定向力正常。两眼球运动自如， 各向运动充分。双瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧 直接、间接对光反射灵敏。构音不清，双侧软腭 抬举无力。右侧肢体肌力0级，左上肢近端肌力5 级，左下肢肌力5级。双侧肢体肌张力正常。 Romberg征阴性。双侧腹壁反射对称引出。四肢腱 反射对称存在，双侧Hoffmann征阴性，Chaddock 征阴性，Gordon征阴性，Oppenham征阴性。颈软， Kernig征阴性，Bruziski征阴性。
12
焦虑 与患者右侧肢体偏瘫有关
目标 病人焦虑的情绪得到缓解
措施 1、提供安静舒适的环境 2、密切观察病人的情绪变化，做好心理护理 3、耐心解释疾病的发生发展及转归，帮助树立
良好心态 4、指导康复训练
评价 病人焦虑的情绪有所缓解，愿意配合治疗； 目前为止情绪比较稳定
13
神经内科整护查房
作者：XX 指导老师：XX
病情简介
万建勋，男，46岁，于7月23号早晨6:00左右 突然出现言语不清，伴有行走不稳，向右侧跌倒 右侧肢体活动不灵活，右侧肢体麻木不适，无发 热，无意识障碍，无头晕，无饮水呛咳及吞咽困 难，无视物旋转及复视，立即来我院就诊，急查 头颅MRI示：左侧基底节区急性脑梗死，右侧脑 室前角旁及右侧基底节区陈旧性脑梗死，脑内散 在缺血灶。患者自起病来，意识清楚，精神欠佳， 饮食尚可，体重无明显变化。
评价 住院期间无再次受伤的发生
11
有皮肤完整性受损的危险 与长期 卧床有关
目标：住院期间皮肤破损得到改善，无压疮的发生 措施：1、健康教育：说明皮肤破损的诱发因素及预防发生
的重要意义 2、加强预防，去除诱因
（1）保持床单位整洁无渣屑 （2）保持皮肤清洁干燥 （3）避免局部长期受压，每1-2h翻身一次 （4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤 （5）鼓励患者活动 （6）改善机体营养状况 评价 住院期间无再次皮肤破损事件
7
躯体活动障碍 与运动中枢损害致 肢体瘫痪有关
目标：能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合。躯 体活动能力逐步增强。
措施： 1、生活护理：保持床单位整洁；抬高患肢并协
助被动运动；预防压疮；保持皮肤清洁；注意口 腔卫生，保持口腔清洁；增进舒适感和满足病人 基本生活需求。
2、运动训练：结合病情，选择合适的运动方 法。
时卧床休息；仰头或头部运动应缓慢且幅度不宜 太大；防止取物时跌倒。
2、用药护理：遵医嘱正确用药，不可自行调 整、更换或停用药物，告知所用药物的机制和不 良反应。
10
3、直立性低血压的预防和处理：告知直立性低血压 的表现为乏力、头晕、心悸、出汗等；指导预防 方法，改变姿势，特别是从卧位、坐位起立时动 作宜缓慢；避免过热的水洗澡。
8
3、安全护理：防止坠床和跌倒，确保安全。 4、心理护理：关心、尊重病人，鼓励患者表
达自己的感受，提供有关疾病、治疗、预 后的可靠信息。 评价 病人适应运动障碍的状态，情绪稳定
9
有受伤的危险 与右侧肢体偏瘫， 高血压病有关
目标：患者住院期间无再次受伤。 措施：1、安全护理：定时测量血压并记录；有头晕
4
辅助检查
急查头颅MRI示： 1、左侧基底节区急性脑梗死； 2、右侧脑室前角旁及右侧基底节区陈旧性脑梗死； 3、脑内散在缺血灶。
5
入院诊断
1、脑梗死 2、高血压3级
6
主要护理诊断
1、躯体活动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有关 2、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 3、有受伤的危险 与右侧肢体偏瘫，高血压病有关 4、焦虑 与患者右侧肢体偏瘫有关
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体格检查
T:36.5℃， P:80次/分， R:20次/分， BP:178/116mmHg 神志清楚，发育正常，营养良好，自动体位， 步入病房，体检合作。一般情况良好。
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专科检查
神智清楚，言语含糊，理解力，自知力，记 忆力，计算力，定向力正常。两眼球运动自如， 各向运动充分。双瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧 直接、间接对光反射灵敏。构音不清，双侧软腭 抬举无力。右侧肢体肌力0级，左上肢近端肌力5 级，左下肢肌力5级。双侧肢体肌张力正常。 Romberg征阴性。双侧腹壁反射对称引出。四肢腱 反射对称存在，双侧Hoffmann征阴性，Chaddock 征阴性，Gordon征阴性，Oppenham征阴性。颈软， Kernig征阴性，Bruziski征阴性。
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焦虑 与患者右侧肢体偏瘫有关
目标 病人焦虑的情绪得到缓解
措施 1、提供安静舒适的环境 2、密切观察病人的情绪变化，做好心理护理 3、耐心解释疾病的发生发展及转归，帮助树立
良好心态 4、指导康复训练
评价 病人焦虑的情绪有所缓解，愿意配合治疗； 目前为止情绪比较稳定
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神经内科整护查房
作者：XX 指导老师：XX
病情简介
万建勋，男，46岁，于7月23号早晨6:00左右 突然出现言语不清，伴有行走不稳，向右侧跌倒 右侧肢体活动不灵活，右侧肢体麻木不适，无发 热，无意识障碍，无头晕，无饮水呛咳及吞咽困 难，无视物旋转及复视，立即来我院就诊，急查 头颅MRI示：左侧基底节区急性脑梗死，右侧脑 室前角旁及右侧基底节区陈旧性脑梗死，脑内散 在缺血灶。患者自起病来，意识清楚，精神欠佳， 饮食尚可，体重无明显变化。
评价 住院期间无再次受伤的发生
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有皮肤完整性受损的危险 与长期 卧床有关
目标：住院期间皮肤破损得到改善，无压疮的发生 措施：1、健康教育：说明皮肤破损的诱发因素及预防发生
的重要意义 2、加强预防，去除诱因
（1）保持床单位整洁无渣屑 （2）保持皮肤清洁干燥 （3）避免局部长期受压，每1-2h翻身一次 （4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤 （5）鼓励患者活动 （6）改善机体营养状况 评价 住院期间无再次皮肤破损事件
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躯体活动障碍 与运动中枢损害致 肢体瘫痪有关
目标：能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合。躯 体活动能力逐步增强。
措施： 1、生活护理：保持床单位整洁；抬高患肢并协
助被动运动；预防压疮；保持皮肤清洁；注意口 腔卫生，保持口腔清洁；增进舒适感和满足病人 基本生活需求。
2、运动训练：结合病情，选择合适的运动方 法。
时卧床休息；仰头或头部运动应缓慢且幅度不宜 太大；防止取物时跌倒。
2、用药护理：遵医嘱正确用药，不可自行调 整、更换或停用药物，告知所用药物的机制和不 良反应。
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3、直立性低血压的预防和处理：告知直立性低血压 的表现为乏力、头晕、心悸、出汗等；指导预防 方法，改变姿势，特别是从卧位、坐位起立时动 作宜缓慢；避免过热的水洗澡。
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3、安全护理：防止坠床和跌倒，确保安全。 4、心理护理：关心、尊重病人，鼓励患者表
达自己的感受，提供有关疾病、治疗、预 后的可靠信息。 评价 病人适应运动障碍的状态，情绪稳定
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有受伤的危险 与右侧肢体偏瘫， 高血压病有关
目标：患者住院期间无再次受伤。 措施：1、安全护理：定时测量血压并记录；有头晕
4
辅助检查
急查头颅MRI示： 1、左侧基底节区急性脑梗死； 2、右侧脑室前角旁及右侧基底节区陈旧性脑梗死； 3、脑内散在缺血灶。
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入院诊断
1、脑梗死 2、高血压3级
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主要护理诊断
1、躯体活动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有关 2、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 3、有受伤的危险 与右侧肢体偏瘫，高血压病有关 4、焦虑 与患者右侧肢体偏瘫有关