第八节 腰椎管狭窄症讲义

十一节腰椎管狭窄症讲义

腰椎管因骨性或纤维性增生、移位导致一个或多个平面管腔狭窄，压迫马尾或神经根而产生临床症状者，称为腰椎管狭窄症。

本病起病缓慢，病程长，多发生于中老年人。主要的临床症状是间歇性跛行、慢性反复的腰痛和下肢痹痛。

【病因和发病机制】

本病多属中医的痹证范围。主要的病因是劳役伤肾，筋骨懈弱，肾气亏虚，风寒湿等外邪内舍腰府，或内有痰瘀，诸邪阻遏肾督经脉，气血不通故疼痛、麻木。此病肾气亏虚为本，有以阳气亏虚者，亦有阴血亏虚为主者，或阴阳俱虚。风、寒、湿、痰、瘀诸邪作崇为患，此为实为标。

现代医学认为，腰椎退行性变是腰椎管狭窄症的主要原因，如椎体后缘的骨赘增生、黄韧带及椎板肥厚、小关节突增生、椎间隙狭窄、椎节松动、滑脱及椎间盘的突出等等，引起腰椎管的容积减少。此外，发育性的腰椎管狭窄，如发育性的短椎弓根和椎弓根内聚，先天性脊柱裂等亦使椎管的容积变小，是椎管狭窄的另一个病因。此在青少年时多无症状，中老年时由于退变进一步引起椎管的容积变小而发病。医源性腰椎管狭窄，如手术引起疤痕组织增生和粘连、术后椎节失隐引起椎体和小关节突以及纤维组织增生，可导致腰椎管狭窄症。以上的原因，导致中央椎管或侧隐窝、神经根管的狭窄，中央椎管狭窄则压迫马尾神经，后两者狭窄则压迫神经根，部分患者也可出现全椎管的狭窄，从而出现相应的临床表现。

【临床表现】

一、症状

主要的症状是反复发作的腰痛、腿痛。典型的间歇性跛行，即久站及行走之后，因出现下肢疼痛、麻木加剧而跛行，痹痛难忍之时下蹲或坐下后痹痛可缓解。腰痛以下腰部为主，常牵及一侧或双侧的臀部，腿痛也可以是一侧或双侧发病。严重的中央椎管狭窄患者，因马尾神经受压，出现大小便功能障碍及会阴部的麻木。如单纯的侧隐窝狭窄或/和神经根管狭窄则嵌压神经根，其根性神经痛往往比腰椎间盘突出症更严重，且多为持续性。

二、体征

腰椎管狭窄症的患者，临床体征主要表现为间歇性跛行，病情轻者，在医院检查时可能见不到跛行，但在病人步行活动后则跛行较为明显。患者腰部体征不突出，但多数腰部后伸时会诱发下肢痹痛，而前屈则无碍。下肢可出现肌肉萎缩和感觉障碍。中央椎管狭窄者直腿抬高试验多为阴性，股神经试验亦常为阴性，但侧隐窝狭窄或/和神经根管狭窄者神经根受压明显，临床症状和体征则较为明显，如腰4神经根受压，则股神经牵拉试验阳性，腰5或骶1神经受压，则直腿抬高试验阳性，并有相应节段的神经损伤的体征。

【影像及其他检查】

一、X光照片：患者有不同程度的脊椎退行性变的表现。如腰椎正位片，可显示不同程度的骨质增生，关节突密度增高，或脊柱侧弯等。侧位片见椎间隙的改变，椎

弓根短粗，椎间孔狭窄，椎节松动或滑脱等。

二、椎管造影：腰椎管造影能反映病变椎管狭窄的情况，表现为不同程度的碘柱充盈缺失甚至完全梗阻。侧位片上，下腰段前后径小于8mm时，可诊断为椎管狭窄。老年患者常是多节段的椎间盘突出或椎体后缘骨赘形成，其碘柱表现为椎间隙水平的狭小如蜂腰状。

三、CT：CT及螺旋CT能准确地测定椎管的形状和管径。椎体后缘的骨赘、椎间盘的突出、小关节的增生内聚、黄韧带的增厚、侧隐窝的狭窄，以及椎管的形状改变和狭窄，这些是腰椎管狭窄常有的病理改变，在CT片上都能清楚显示。

对于腰痛及下肢的一侧或双侧根性神经痛，直立行走时加重，腰后伸试验阳性，弯腰、蹲下、屈膝侧卧时可缓解，年龄在四十岁以上者，首先考虑为腰椎管狭窄症。中央椎管狭窄者，有上述的典型表现，但体征较轻，而侧隐窝狭窄或神经根管狭窄者，则往往有严重的根性神经痛的临床表现。结合临床、X线平片及CT或椎管造影片的其中之一，可作出明确诊断。

【治疗】

一、非手术治疗

早期的腰椎管狭窄症，狭窄尚未形成持续性的压迫，可用非手术治疗。在这一阶段，休息及体位合适时，症状可减轻甚至消失，但如果体位不当或劳累则易反复发作。非手术治疗不能消除椎管的骨性与纤维结构增生，但可消除神经根、马尾及硬膜外组织的水肿，从而解除压迫并使症状缓解。。

非手术治疗包括中医辨证用药、消炎止痛的西药、针灸、卧床休息、骨盆牵引、腹肌锻炼、理疗、按摩、腰围制动等。急性发作时，休息是缓解症状的有效方法，应尽量卧床休息，同时可给予针灸和消炎止痛的西药治疗，以尽快消除神经的水肿。腰部的理疗、按摩及适当重量的牵引，有助于腰部肌肉的放松，增加椎管的长度。切忌大重量的牵引和重手法的过伸按压和旋转，防止神经根或马尾神经的医源性损伤。

慢性期要注意保健，适当的腹肌锻炼，防止过度劳累等，均是减少症状复发的重要手段。中医辨证用药，能调补肾气，强壮筋骨，同时祛邪以活络，起到标本兼顾的作用。肾阳虚者，治宜温补肾阳，方用右归丸；肾阴虚者，滋补肾阴，方用左归丸；寒湿阻络者，用独活寄生汤；以寒为主者，用温经汤；痰湿偏重者用独活寄生汤加川足、白芥子、僵蚕；瘀血作痛者，用补阳还五汤苏木、乳香、没药等。

二、手术治疗

而已产生持续性压迫的腰椎管狭窄症，应采用手术治疗。手术的目的是解除压迫的因素。当然手术后的非手术治疗对神经功能的恢复是很有帮助的。因狭窄的病理因素不同，手术的方法也应有所不同，术前对狭窄的节段压迫的性质要尽量了解清楚，尤其是多节段椎管狭窄者，要鉴别哪些节段是临床表现的作崇者，哪些节段尚无出现临床表现。对于不引起临床表现的节段，一般不予手术减压。

1、全椎板减压术适用于中央椎管狭窄症或全椎管狭窄者。显露好，减压彻底，但对脊柱的稳定性有破坏。常在减压的同时给予内固定和植骨手术。

2、半椎板减压术适用于单侧的侧隐窝狭窄或神经根管狭窄者。此法对一侧的椎管减压作用确切，对脊柱稳定性的影响小，多数的腰椎管狭窄症病者可采用此法。而双侧侧稳窝狭窄出现双侧下肢痛者，可用双侧半椎板减压的手术方法。