丁香园房间隔穿刺术

在心血管专业的版块中，竟然只有冠心病的介入讨论，有关心律失常和电生理的帖子寥寥无几，当然，这与电生理入门极为困难，且抽象思维要求较高，以至于从业人员较少有关。希望通过今天在下的抛砖引玉，可以引起各路人马对电生理关注的热情，以期共同成长。当然，在下也更希望这个帖子更得到斑竹支持与厚爱。

心脏电生理扫盲第一帖：房间隔穿刺术

房间隔穿刺术中应该有三个要点

存在卵圆孔未闭的人，就不需要进行房间隔穿刺术，可以直接使用导丝尝试通过

有效的穿刺面积大约2cm2

长鞘回撤的时候，会有两个跳跃，第一个是从上腔静脉进入右心房，第二个是右心房进入卵圆窝。第二次跳跃后基本就表示到位，但是应仔细观察，因为第二跳的幅度很小

10%-50%成人存在PFO（patent foramen ovale），而无须TS；大约2/3患者FO像纸一样薄，可以使用长鞘直接穿入左心房。由于技术进步和经验的积累，目前TS严重并发症发生率<1%，但TS成功后要立即抗凝治疗，很多人是高凝体质，如果没有立即抗凝，很快就会导致穿刺针和鞘管凝血，这个时候如果是回抽没有血液，应该立即将管子退出，切记不能用盐水冲洗，以免血栓介入体循环导致心源性栓塞

房间隔穿刺术的引导工具有：X线引导下；TEE引导下；心腔内超声引导下三种方法

目前采用的还是第一种多见，第二种需要全麻，第三种费用太高

房间隔穿刺的方法有很多，但是各有优缺点，如Ross法不能确定穿刺点的前后位，故而，为减少穿刺的并发症，出现许多改良方法。但这些改良方法有些不易掌握，有些要增加操作和成本，这使得穿刺需要较大的经验积累。

我们推荐的是X线指导下定位穿刺：PA位上判断导管的高低，RAO 30°、45°或60°角度判断导管前后方向

这个是右前斜判断管子前后方位的示意图

房间隔穿刺后，核实穿刺针是否进入左心房的方法，通常是透视下经穿刺针尾快速推注5~10mL 含腆造影剂显示左心房，临床称之为“冒烟”试验。常见造影剂聚集于气管分叉区域且迅速散开。若见造影剂聚集成小团或小片状浓密阴影，久不散开，说明穿刺针未刺透房间隔；

如见造影剂呈片絮状围绕在心包下的心影周边，那是刺破心肌壁误入心包腔的征象，应及时采取有利措施，预防严重并发症。

确认穿刺针进入左心房后，即可迅速沿穿刺针将外鞘送人左心房，撤出穿刺针，可再经外销插

入左心房导丝，为其后的技术操作提供保证

房间隔穿刺过程小结

透视下转动穿刺针套管及穿刺针，使其弯曲的尖端朝向上腔静脉左侧缘，针尾指示柄指向4-6 点钟处(LA重度扩大者指6点钟处，中度扩大或较正常者指5、4点钟处)

一同缓慢下拉，同时密切注视穿刺针套管尖端的“弹滑动作”。一般常见到两次弹滑动作:

第1次是发生在穿刺针套管由上腔静脉滑入右心房时，多数可见穿刺针套管尖端突然滑向左下方，曲度增大，舒展自如;

第2 次是连续缓慢下拉过程中滑过卵圆窝缘时的一次较小弹跳动作，应注意仔细观察。穿刺点常定位于发生第2 次弹滑动作下方的0.5~ 1. 0cm 处田，此点与上述解剖上的卵圆窝定点常相吻合

当接近解剖穿刺定点附近时，可小幅度地上、下推拉并轻轻旋转穿刺针及套管，顶住卵圆窝，确认位置和方向都较合适时，左手固定穿刺针套管，右手迅速推进穿刺针。

当穿刺针穿破卵圆窝部房间隔时，术者常感到有突破感，透视下可见穿刺针有明显的向左上刺穿动作，针尖也有自套管内向外伸出并突破的征象。遇有卵圆孔未闭者上述表现可很不明显。

新的房间隔穿刺技术介绍

利用射频（radiofrequency，RF）能量进行的房间隔穿刺技术，Radiofrequency Transseptal System，Baylis Medical，Montreal，Canada。该技术对房间隔较厚、瘢痕、钙化或修补术后者有优势，提高成功率和避免过度用力引起左心房游离壁穿孔。能量为5W/2-5S，重复1-4次。目前正处于临床前研究阶段。激光导管房间隔穿刺术，使用该导管，2-5秒后轻微用力（<10倍传统的Brockenbrough针式穿刺法）即刻穿入左心房。

LA-Crosse system （St. Jude Medical，St. Paul，Minnesota），适用于经劲内静脉穿刺，目前处于动物实验阶段