冠心病病例讨论

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上凹型 直线型 上凸型上凹型左
室功能保持最好，直线型次之，上凸型最 差
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急性前间壁MI
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急性前壁、高侧壁MI
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急性下壁MI
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ACS治疗
治疗原则
• 保护和维持心脏功能
• 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大
• 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症
外膜
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冠心病临床分型
• 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客
观证据
• 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 • 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 • 缺血性心肌病： 反复心肌缺血导致心肌纤维化，
心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常
• 猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死
上述五种类型可合并存在
病例讨论
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患者女性，79岁，因中上腹疼痛2天，胸闷、气促9小时于2014.9.9入 院。既往有“胆结石、高血压、糖尿病、脑梗”病史。患者于2天前出 现中上腹疼痛，呕吐1次为胃内容物，次日上午8点至某社区医院就诊 查血常规WBC10.7×109，N73.8%，B超示胆囊炎、胆结石、脂肪 肝，EKG示窦性心律、完全性右束支传导阻滞、异常心电图。PE： 神清，一般情况可，两肺（-），心率76次/分，腹软，中上腹轻压痛 ，肠鸣音正常。拟诊 “胆囊炎、胆囊结石”给予左氧氟沙星、654-2等 对症治疗患者腹痛未缓解，11点转至某综合医院就诊结合血常规、B 超初步诊断“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”给予克林霉素、加贝酯 、天兴、奥克等对症处理并建议择期手术治疗。患者于22:40出现胸 闷、气促再次就诊测血压160/80mmHg、心率90次/分给予对症处理 血压下降、心率减慢抢救无效于10日11:00死亡。
*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作
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稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
内皮细胞
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
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中层平滑肌细胞
(收缩型)
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不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
血栓
→
• 心超: 节段性活动异常
• CAG:冠脉狭窄达70%以上
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ACS临床表现
先兆
以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出
症状
1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效
2.全身症状:发热、心动过速
3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛
4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞
5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约
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心绞痛型冠心病
冠脉供血
心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求
一过性缺血缺氧
心绞痛(AP)
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急性心肌梗死
定义：
心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或 中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏 死
概述：
• 冠心病的严重类型 •我国年发病率0.2‰-0.6‰ •发病率逐年上升 •死亡率极高
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急性冠脉综合征(ACS)
━━ 稳定性斑块和脆弱的斑块
纤维帽
中层
管腔
脂核
管腔
脂核
稳定性斑块
稳定性心绞痛
易损斑块
破裂出血
非闭塞性血栓（白色血栓）
闭塞性血栓（红色血栓）
ST段压低和/ 或T波倒置
ST段抬高
不稳定性心 绞痛 (UA)
ST段不抬高的心 肌梗死 (NSTEMI)
急性冠脉综合征
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认识冠心病的危险因素！
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动脉粥样硬化血栓形成： 具共同病理基础的进展性过程
不稳定
斑块破溃/
性心绞
正常
脂肪条纹
纤维斑块
粥样硬化斑块
裂隙和血栓形成
} 痛
心肌 ACS
梗死
缺血性中 风/TIA
临床无症状 年龄增长
稳定性心绞痛 间歇性跛行
缺血性肾病 缺血性肠病
严重的 下肢缺血
心血管死亡
其他:
可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征
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ST段抬高ACLeabharlann Baidu心电图典型表现
有Q波心肌梗死者
1.病理性Q波 2.ST段抬高, 弓背向上 3.T波倒置
无Q波心肌梗死者
无病理性Q波 相应导联ST段压低≥0.1mV
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ST段抬高的急性 心肌梗死 (STEMI)
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ACS的鉴别要点
• UA: 胸痛+EKG无动态变化+酶谱无动态变 化
• 非ST段抬高型心梗:胸痛+EKG动态变化(无 ST段抬高)+酶谱动态变化
• ST段抬高型心梗:胸痛+EKG无动态变化+酶 谱无动态变化
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ST段抬高ACS
ST段不抬高ACS
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6
冠状动脉粥样硬化性心脏病
(Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD)
嘉定区中心医院急诊科ICU 胡善友
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冠心病定义
• 冠状动脉粥样硬化 性心脏病是指冠状 动脉粥样硬化使血 管腔狭窄、阻塞， 导致心肌缺血、缺 氧而引起的心脏病， 简称冠心病，亦称 缺血性心脏病。
CK-MB或肌钙蛋白升高
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肌钙蛋白升高或正常
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ACS的诊断
• 病史: 临床表现
• EKG动态变化(T波高尖→ST段抬高→病理 性Q波 → ST段回落→ T波倒置)(有无ST段 抬高鉴别ST段抬高或非抬高型ACS)
• 心肌酶谱动态变化(肌红蛋白→CK-MB →SGOT→LDH, 肌钙蛋白)(>正常高限3倍)
20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下
降所致
6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%-48%。严重
者可发生肺水肿
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ACS临床体征
心脏体征:
心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第 一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音 ；收缩期杂音
血压:
一般都降低，且可能不再恢复
转院前治疗
监护和一般治疗： 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛：度冷丁/吗啡；硝酸酯制剂；无禁忌尽早使用β阻
滞剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法:6-12小时内 抗拴：ASP 300mg嚼服，氯比格雷75 mg顿服，低分子肝素皮下注射 他汀口服，ACEI口服（无禁忌） 消除心律失常（室颤-除颤，室速-胺碘酮） 控制低血压、休克（适当补液）