肛瘘1

肛瘘

一、肛瘘的概念

肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作，是常见的直肠肛管疾病之一，任何年龄都可发病，多见于青壮年男性。发病率仅次于痔，多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官之一皮脂腺分泌旺盛有关。

二、病因

大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，在愈合缩小的过程中，常形成迂曲的腔道，引流不畅不易愈合，日久后腔道周围有许多疤痕组织，形成慢性感染性管道。行走在内外括约肌附近，外口皮肤生长较快，常有假性愈性，引起反复发作。管道的感染多数为脓性感染，少数为结核性。

1、肛门直肠周围脓肿破溃或切开多在肛门外，脓液从外口流出，但原发感染多在肛窦。肛窦则是继发感染的门户，反复感染，形成瘘道。

2、瘘道多在肛门括约肌之间通过，由于括约肌经常不断地收缩与舒张，压迫瘘道，影响脓液的排除，容易贮脓感染而难以愈合。

3、直肠内有一定的压力，将直肠感染物质如粪便、气体，可经常不断地从内口进入瘘道，刺激腔壁，继发感染后由外口排出，也是造成瘘道的原因。

4、肛门直肠周围脓肿破溃后，脓液排出，脓腔逐渐缩小，外部破溃口和切口也缩小，腔壁形成结缔组织增生的坚硬管道壁，因而不能自然闭合。

5、瘘道弯曲、或有窦、分支，引流不通畅，脓液潴留，反复感染，造成瘘道不易愈合。

6、肛门静脉回流不畅，局部经常淤血，组织营养不良，影响愈合。

7、结核杆菌、放线菌等感染所形成的脓肿，克隆氏病等难以自愈而形成特殊性肛瘘。

三、临床症状体征

肛瘘常为肛周脓肿自行溃破或切开排脓后伤口经久不愈形成肛瘘外口。

1、临床表现：自瘘管外口反复流出少量脓液，污染内裤；有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感。若外口暂时封闭，脓液积存，局部则有胀痛，红肿，封闭的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反复发作，可形成多个外口，互相沟通。如瘘管引流通畅，则局部无疼痛，仅有轻微发胀不适，病人常不介意。

2、检查：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，压之有少量脓液流出，低位肛瘘常只有1 个外口，若瘘管位置较浅，可在皮下摸到一硬索条，自外口通向肛管。高位肛瘘位置常较深，不易摸到瘘管，但外口常有多个。由于分泌物的刺激，肛周皮肤常增厚及发红。如肛管左右侧均有外口，应考虑为“蹄铁形”肛瘘。这是一种特殊的贯通括约肌肛瘘，也是一种高位弯形肛瘘，瘘管围绕肛管，由一侧坐骨直肠窝通到对侧，成为半环形，如蹄铁状故名。在齿状线附近有一内口，而外口数目可多个，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延。蹄铁形肛瘘又分为前蹄铁形和后蹄铁形两种。后者多见，因肛管后部组织比前部疏松，感染容易蔓延。

肛瘘疾病除了肿物脱出，肿块，还有什么其他常见症状呢？

(1)肿物脱出。便后有肿物脱出肛外。常见于内痔、乳头状瘤、直肠息肉、直肠脱垂等。应该注意的是从肛门内脱出的肿物应及时送回，否则可引起肿物嵌顿、不易还纳，引起疼痛和坏死。

(2)肿块。肛门周围的赘生物或突起物，常见有血栓外痔、结缔组织性外痔、尖锐湿疣、肛门鳞状细胞癌等。

(3)肿胀。这里说的肿胀，主要指肛周脓肿和血栓外痔。肛周脓肿的肿胀特点是胀痛，有跳动感，往往患者不能伸直腰。血栓外痔的肿胀仅局限在一点。不影响体位。嵌顿内痔。因回血、回流淋巴受阻肛缘水肿，肿胀得像一朵盛开晶“紫罗兰”，中间可见齿状线，齿状或上面是红色的痔核黏膜，严重者可激化形成皿栓。

(4)肛门流出分泌物。它既可由瘘口溢出，又可由肛门内排出，如内痔、直肠脱垂致肛肌松弛，或由肛周皮肤溢出，如肛门湿疹。痔瘘病临床出现脓液出者。多见于肛瘘、脓肿溃破后，肛裂发炎，直肠炎等。

(5)肛周瘙痒。多由肛门及周围皮肤受刺激而产生瘙痒不适。常见于肛门直肠炎症性病变、皮肤病和蛲虫病等。瘙痒较重，肛周皮肤潮湿，丘疹者为肛门湿疹；奇痒难忍，皮肤肥厚粗糙，皮色变浅或加深为肛门瘙痒症；若多在夜间发痒。有时在肛周见到细小白虫，为肛门蛲虫病。

(6)大便习惯改变。健康人都有正常的排便习惯，排便习惯的改变，常见于痔核、肛瘘、肛裂、肛管直肠肿瘤等。

(7)大便变细。大便变细常见于某些先天性疾病(如先天性肛管直肠狭窄，肛管直肠腔内外病变)或肛管直肠癌等。此外，如痔、肛瘘手术损伤及外伤等都可使大便变细。

(8)大便异常。凡大便便质、便量、每日排便次数以及排便感的异常，均为大便异常。许多人通常认为。腹泻便秘就是大便异常，其实这只是一个方面。此外，若大便带黏液、出血、腹痛或腹胀，以及肛门疼痛和瘙痒等，其发生、发展和缓解都与排便有一定的联系，甚至互为因果，因此从广义上来说上述异常情况也可归属为大便异常。

(9)腹泻。患者往往大便次数增多，粪质稀薄或水样，亦可见脓血便。多见于痢疾、肠炎。

(10)便秘。便秘是痔疮患者最常见的一个症状，而且是多种疾病中都可能发生的一种症状。便秘指排便次数减少，7日内排放次数少于2~3次，粪便在肠内滞留过久，水分过于吸收，粪便过于干燥硬结，以致排出十分困难，给人的身心健康带来不良影响。不仅是痔瘘与肛肠病的发病诱因。还可引起和加重许多全身疾病。

四、肛瘘的危害

1. 感染流脓：肛瘘最主要的一个症状就是感染后流脓，甚至流出粪水，不但污染内衣裤，还会刺激肛周皮肤，引起明显的肛门瘙痒症状，使患者苦不堪言，同时还会产生异味，使患者在公共场合时产生很多尴尬。

2. 瘘管增加：肛瘘如果不及时治疗，就会反复发作，那瘘管就会不断增多，甚至在肛门括约肌间隙内也形成瘘管，演变成复杂性、难治性的肛瘘，给患者带来了极大的痛苦，甚至会影响到患者肛门的正常生理功能。

3. 肛门失禁：肛瘘长期不治任由它发展，会对肛门括约肌造成严重的、不可恢复的损伤，

使患者出现不同程度的肛门失禁，给患者带来一辈子的痛苦。

五、肛瘘的分类

1、外瘘和内瘘：外瘘至少有内外二个瘘口，一个在肛门周围皮肤上，多数距肛门2～3厘米，称为外口，另一个在肠腔内，多数在齿线处肛窦内，称为内口，少数内口在中齿线上方，直肠壁上。内瘘的内口与外瘘相同，并无伤口，临床所见90%为外瘘。

2、低位瘘和高位瘘：瘘道位于肛管直肠环平面以下者为低位瘘，在此平面以上为高位瘘。后者对治疗方法的选择有关。

3、单纯性肛瘘和复杂性肛瘘：前者只有一个瘘管，后者可有多个瘘口和瘘管。

肛瘘解剖分型图册

从临床治疗角度以肛瘘和括约肌的关系较重要，可分为：

1、括约肌间型——最常见一种，内口位于齿线，瘘管在内外括约肌间行走，外口在肛门周围皮肤；

2、经括约肌型——瘘管经外括约肌及坐骨肛管间隙而在肛周围皮肤上穿出；

3、括约肌上型——不常见。瘘管同上穿破肛提肌而在肛门周围远处皮肤上穿出；

4、括约肌外型——少见，内口在齿线上直肠壁，外口在肛周远处皮肤上，瘘管在内外括约

肌外，经肛提肌而下。

六、肛瘘的辅助检查

直肠指诊在内口外有轻度压痛，少数可扪到硬结。

2、亚甲蓝染色法将白湿纱布塞入肛管及直肠下端，通过外口向瘘管内注入亚甲蓝1～2ml，然后取出肛管内纱布，根据纱布上有无亚甲蓝染色及染色部位来明确瘘管的存在及内口部位。

3、探针检查用探针通过外口插入管道，以明确瘘管的位置及内口所在。此法一般在手术时麻醉下进行，如操作不当或不熟悉此法可能造成假道形成。

4、瘘管造影自外口注入30%～40%碘油，X 线摄片可观察瘘管分布，多用于高位复杂性肛瘘及蹄铁形肛瘘的诊断(图6)。Yang(1993)检查临床疑有肛管直肠脓肿或瘘管17 例，6 例