俯卧位通气：理论及实践

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并发症
• 面部水肿，转至仰卧位几天后便可消退； • 老年人易造成前胸部及肩部皮肤的压迫损伤坏死； • 胳膊摆放位置不当会引起外周神经的损伤； • 对眼的压迫时间较长，会影响视力； • 长时间的俯卧位引起肩部和胸锁关节的骨折； • 有鼻出血的报道； • 管道脱出：外周导管/胃管/动脉导管/中心静脉导管/ 气管插管
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重症引领规范，精准只为生命
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俯卧位通气:理论与实践
徐远达
广州医科大学附属第一医院
重症引领规范，精准只为生命
内
容
ARDS概述
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01 02 03 04
俯卧位通气的原理机制
俯卧位通气的指征与并发症
俯卧位通气的实施
总结
05
重症引领规范，精准只为生命
2018/11/6
ARDS概述
01
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急性、进行性呼吸衰竭，由心源性以外的各种肺内、外致病因素
引起的（严重的感染、创伤烧伤、休克）。
其主要病理特征： • 肺容积明显减少，肺毛细血管通透性明显增加 • 肺水肿和肺泡塌陷，FRC和有效参与气体交换的肺泡数量减少 • 通气/血流比例失调：早期肺内分流率（Qs/Qt）达10%~20%，后 期高达30%以上 • 肺水肿和肺不张在肺内呈“不均一”分布：非重力依赖区肺泡通 气功能基本正常，重力依赖区通气功能极差
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适应症
• 俯卧位通气建议用于早期严重的ARDS ※增加PEEP、肺复张手法等不能改善Cst， 氧合情况没反应，OI<100； ※ PEEP > 12 ※ FiO2>0.6 ※ 死亡率降低10% • 俯卧位属于肺保护通气策略，早期应用减少VILI等； • 俯卧位+肺复张：TNF-α、IL-8、病理评分最低； • 已纤维化的肺对俯卧位通气的效果差；
ARDSexp、发病后仍保持良好胸廓顺应性的患者。
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改善重力依赖区的通气血流灌注
• 仰卧位由于重力作用，胸内压自上而下负值逐渐减小，靠前胸壁肺组织胸内
负压较大且背面肺组织受脏器压迫，故前胸壁肺泡充气程度比背面的好； • 俯卧位则减少从前胸壁到背部的压力梯度，改变局部区域的跨肺压； • 改变肺重力依赖区和非重力依赖区的气流分布，使气流在肺内的分布更均匀， 通气血流灌注比值(V/ Q) 更加匹配
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俯卧位通气的实施
04
• 患者评估； • 充分镇静与适当约束； • 实施方法： ※由3～4名护士、呼吸治疗师、医生等组成的团队实施体位治疗； ※先将患者平移至床一侧，向病床对侧翻转，使患者侧卧，而后将 臀部、肩部后移转至俯卧位。头偏向一侧； ※腹部悬空； ※两侧手臂向上伸直放于头两侧，整个过程必须保证气管导管、呼 吸管道、静脉导管等通畅。 • 气道管理：趁机加强吸痰！ • 皮肤护理
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2018/11/6
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俯卧位通气的原理机制 总结
02
• 增加功能残气量
• 肺应力与应变分布更加均匀
• 改善重力依赖区的通气血流灌注
• 减少纵膈和心脏对肺的压迫 • 有利于分泌物的引流
《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症诊断治 疗指南（2006年）》
• 推荐意见：常规机械通气治疗无效的重度 ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位 通气 (Delphi推荐级别：D级)
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俯卧位通气的指征与并发症 适应症 03
适应症
• ARDS exp以肺间质和肺泡的水肿、压迫性的肺不张为主要病变特征。压迫性 肺不张对肺复张治疗方法的反应更好，所以俯卧位通气对改善ARDS exp的氧 合更有效； • 国内邱海波教授的研究：对ARDS exp平均0.5小时患者“氧合功能”明显改善， 最早10min开始有变化。
张。
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肺应力与应变分布更加均匀
• 胸腔内负压梯度减小（仰卧位时胸内压自上而下负值逐渐减小）
• 理论上俯卧位的胸壁顺应性较仰卧位下降；
• 主要增加了弹性阻力，所以不能马上减少PEEP；
• 等待平衡点的出现：如肺组织的同步扩张、V/Q改善、OI上升
• 临床上观察到俯卧位后氧合情况依然改善，特别是没有基础肺疾病、
Carlos M. Extended prone position ventilation in severe acute respiratory distress syndrome: A pilot feasibility study. Journal of Critical Care 2009
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适应症
• 多个大样本的Meta分析：俯卧位通气与CMV比较对ARDS的死亡率 没影响 ※能对60-80%的ALI/ARDS患者改善氧合功能； ※但对10天、60天死亡率、转出ICU、MODS发生率没影响； ※对俯卧位通气成功患者“分层后回归分析”：OI<88，SAPS II > 49，APACHE II严重，ARDS进展快；俯卧位后PaCO2下降，TV上升， Cst 改善等，较仰卧位通气死亡率下降。
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俯卧位增加功能残气量
• FRC的增加来自重力依赖区“萎陷肺泡”的重新复张； • FRC的增加不能区分复张肺泡或过度膨胀肺泡，最好结合其他指标共
同判断；
• 随着PEEP的增加，FRC逐渐增加，反映可通气肺组织容积逐渐增加
（如病变的局部）；
• 俯卧位FRC的增加不是“目标”，关键是正压通气下肺组织的同步扩
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禁忌症
• 脑水肿、颅内高压、面部骨折、脊柱骨折、锁骨骨折、盆腔骨折、 腹侧面有烧伤或开放性外伤、孕妇； • 严重血流动力学不稳定的患者(这类患者不能耐受剧烈的体位改 变) ； • 心律失常； • 肥胖患者实施俯卧位通气有一定的困难，把肥胖列为相对禁忌证。
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3人实施俯卧位通气
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总结
总结
05
• 可用于ALI／ARDS的辅助治疗，重度ARDS患者可首选；
• 俯卧位通气与ECMO、HFOV、NO吸入等相比，具有简便易行、并
发症少等优点； • 人力资源的投入？ • 尚缺乏大规模的双盲对照临床研究。
Gattinoni L, Prone positioning improves survival in severe ARDS: a pathophysiologic review and individual patient meta-analysis. MINERVA ANESTESIOLOGICA 2010 许启霞等 俯卧位通气加肺复张对急性呼吸窘迫综合征的作用 中国危重病急救医学 2008
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减少纵膈和心脏对肺的压迫
• 仰卧位通气时平均16-24%的肺组织受到心脏和纵膈的压迫； • 病理状态下（心脏增大、增重、心脏病基础）情况更加明显；
• 俯卧位通气时平均1-4%的肺组织受到心脏和纵膈的压迫。
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