肝癌围手术期肝功 PPT课件
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肝切除术围手术期管理专家共识解读 ppt课件
肝切除术围手术期管理专家共识 解读
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背景
• 肝切除的死亡率仍维持在5%以内，术后并发症发生率仍高达15%～50%。 • 进一步降低并发症和死亡率的关键之一是要高度重视肝切除的围手术期管理。 • 围手术期管理包括了术前、术中及术后一段时间对病情的观察和处理，目前无公认的针对肝切除术围手术期管理的规范。 • 基于现有的循证医学证据，综合国内外临床研究和实践以及国内多家中心的经验，经过专家反复多次讨论、修改，制定了这个专家共
• 因此，肝胆外科围手术期的处理的要点应包括： ① 控制过度炎症反应； ② 纠正严重的低蛋白血症； ③ 提供合理的能量和代谢支持。
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1188
2.1 术后早期的监护和处理
血流动力学维护 • 术后血液动力学的平稳至关重要，维持平均动脉压>100 mmHg有利于维持正常的血流灌注，保护脏器功能。对于血红蛋白<85～90g/L的患者
吴孟超, 等. 中华肝脏病杂志, 2013, 33(2):76-81
ppt课件
77
1.2 基础肝病状况的评估
在BCLC分级中，严重的门静脉高压是肝切除的禁忌证，结合我国的国情，合并门静脉高压的肝癌接受肝切除的情况时常存在。选择合 适的门静脉高压评估手段，是今后的重要研究方向。
合并慢性肝病行肝切除术的病人术前应常规行胃镜检查，评估食管胃底静脉曲张情况，术前行血液白细胞、红细胞、PLT检测结合CT 评估脾脏大小和脾功能亢进情况，同时行术前超声或CT评估腹腔积液情况。
3
生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅
4
卧床不起，生活不能自理
ppt课件
44Байду номын сангаас
Abbass MA, et,al. Am Surg. 2013 Oct;79(10):961-7.
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背景
• 肝切除的死亡率仍维持在5%以内，术后并发症发生率仍高达15%～50%。 • 进一步降低并发症和死亡率的关键之一是要高度重视肝切除的围手术期管理。 • 围手术期管理包括了术前、术中及术后一段时间对病情的观察和处理，目前无公认的针对肝切除术围手术期管理的规范。 • 基于现有的循证医学证据，综合国内外临床研究和实践以及国内多家中心的经验，经过专家反复多次讨论、修改，制定了这个专家共
• 因此，肝胆外科围手术期的处理的要点应包括： ① 控制过度炎症反应； ② 纠正严重的低蛋白血症； ③ 提供合理的能量和代谢支持。
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2.1 术后早期的监护和处理
血流动力学维护 • 术后血液动力学的平稳至关重要，维持平均动脉压>100 mmHg有利于维持正常的血流灌注，保护脏器功能。对于血红蛋白<85～90g/L的患者
吴孟超, 等. 中华肝脏病杂志, 2013, 33(2):76-81
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1.2 基础肝病状况的评估
在BCLC分级中，严重的门静脉高压是肝切除的禁忌证，结合我国的国情，合并门静脉高压的肝癌接受肝切除的情况时常存在。选择合 适的门静脉高压评估手段，是今后的重要研究方向。
合并慢性肝病行肝切除术的病人术前应常规行胃镜检查，评估食管胃底静脉曲张情况，术前行血液白细胞、红细胞、PLT检测结合CT 评估脾脏大小和脾功能亢进情况，同时行术前超声或CT评估腹腔积液情况。
3
生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅
4
卧床不起，生活不能自理
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44Байду номын сангаас
Abbass MA, et,al. Am Surg. 2013 Oct;79(10):961-7.
肝切除术围手术期处理ppt
Man K, Fan ST,Ng IO, et al. Tolerance of the liver to intermittent pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors [ J ]. Arch Surg, 1999, 134 (5) : 533 - 539.
术后5年生存率：60-70%
肝损伤的主要原因
• 缺血再灌注肝损伤 • 肝切除导致肝损伤 • 临床麻醉药物的使用导致肝损伤
肝损伤的防治
全面的术前评估 准确把握手术适应症 细致的手术操作 尽量减少手术创伤 个体化的术后处理 全面保护肝脏功能
术前评估-肝脏储备功能
Child-pugh 评分
TBIL（mg/dl） ALB （g/dl） PTT(＞正常秒) 腹水 脑病 1分 <2.0 >3.5 <4 (-) 无 2分 2.0~3.0 2.8~3.5 4~6 轻度 1~2 度 3分 >3.0 <2.8 >6 重度 3~4 度
Lucke(1891)报告从肝左叶切除一肿瘤 Wendel (1911)则切除肝右叶 William(1899)报告3例成功的肝切除术病例
肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆，手术时极易 出血而难以控制，很长一段时间内肝脏外科发展缓慢
国外：幵发症发生率20%-40%， 死亡率1.6%-8.4%
国内：幵发症发生率4.09%-33.5%， 死亡率0.4%-7.1%
肝脏血流阻断的概念是基于肝脏对热缺血的耐受能力
20世纪90年代初,大家一致认为肝门阻断不应超过15 min 近来的研究结果显示肝功能代偿好的肝硬化肝脏耐受60 min 有文献报道正常肝脏CPM 长达127min、病理性肝脏达100min
肝病病人的术前肝脏功能评估 PPT
• Kokudo等 提出了R0一remnant，为 R0(receptor concentration preinjection） 与剩余肝脏占整体肝脏体积比的乘积， 反映术后剩余肝脏功能，对术后肝功能 衰竭具有预测价值
• 当预留肝脏功能的R0－remnant值＜ 0.06μmol时，100%术后发生肝功能衰 竭，＞ 1.60 μmol时，肝功能衰竭发生 率为0。
• 可避免ICG受肝脏血流、胆红素水平以 及排泌障碍等影响而导致功能误判
Kokudo N，Vera DR，Tada K，et a1．Predictors of successful hepatic resection：prognostic usefulness of hepatic asiaoglycoprotein receptor analysis[J]．World J Surg，2002，26(11)：1342—1347．
2、门静脉压力测定
• 直接测定：在B超引导下用细针肝穿刺直接测定门脉压力，为有创性， 不易为患者所接受。
• 间接测定：心肝核素显影比（H/L），用锝99标记的心肌显影剂甲氧 基碃（MIBI）经直肠给药后，正常情况下95%的MIBI经门静脉进入肝 脏而被处理，有门静脉高压症时部分放射性药物未经肝脏处理通过侧 枝循环进入心脏，心肌摄取率增加，肝摄取量明显减低，与分流程度 成正比。
（1）吲哚菁绿清除试验（1958年首次报道）
吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）
ICG
与蛋白结合
检测方法
静注
随
肝细胞
胆 汁
摄取
排
出
采血法
操作复杂，准确性差
脉搏分光光度测定法 血红蛋白和ICG均为吸光物质 吸收光波长分别为805nm、940nm 通过检测805nm、940nm的吸光度比值 计算出血红蛋白和ICG的浓度比
• 当预留肝脏功能的R0－remnant值＜ 0.06μmol时，100%术后发生肝功能衰 竭，＞ 1.60 μmol时，肝功能衰竭发生 率为0。
• 可避免ICG受肝脏血流、胆红素水平以 及排泌障碍等影响而导致功能误判
Kokudo N，Vera DR，Tada K，et a1．Predictors of successful hepatic resection：prognostic usefulness of hepatic asiaoglycoprotein receptor analysis[J]．World J Surg，2002，26(11)：1342—1347．
2、门静脉压力测定
• 直接测定：在B超引导下用细针肝穿刺直接测定门脉压力，为有创性， 不易为患者所接受。
• 间接测定：心肝核素显影比（H/L），用锝99标记的心肌显影剂甲氧 基碃（MIBI）经直肠给药后，正常情况下95%的MIBI经门静脉进入肝 脏而被处理，有门静脉高压症时部分放射性药物未经肝脏处理通过侧 枝循环进入心脏，心肌摄取率增加，肝摄取量明显减低，与分流程度 成正比。
（1）吲哚菁绿清除试验（1958年首次报道）
吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）
ICG
与蛋白结合
检测方法
静注
随
肝细胞
胆 汁
摄取
排
出
采血法
操作复杂，准确性差
脉搏分光光度测定法 血红蛋白和ICG均为吸光物质 吸收光波长分别为805nm、940nm 通过检测805nm、940nm的吸光度比值 计算出血红蛋白和ICG的浓度比
围手术期肝功能的保护作用思美泰张版本PPT课件
胆红素是血红蛋白代谢的主要降解产物，其血浆浓 度反映了肝细胞通过肝脏网状内皮系统对胆红素进 行摄取、结合和排泄的过程。 肝实质严重损害和胆汁淤滞均可导致血浆总胆红素 水平升高，这是与肝切除手术预后相关的独立危 险因素。
董家鸿，等，肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)，中华消化外科杂志，2011；10（1）：20-25
外科手术后肝内胆汁淤积
手术相 关病因
肝细胞病变 胆汁淤积性病变
胆红素生成过多
术前溶血 血肿吸收 药 麻醉 全胃肠营养 病毒性肝炎
良性肝内胆汁淤积、脓毒 血症、药物引起的肝内胆 汁淤积 胆总管结石、结石性胆囊 炎、胰腺炎、胆总管狭窄 引起的肝外胆汁淤积
8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 出血 腹膜炎 肝衰竭 伤口破裂 0.3% 1.9% 2.3% 1.7% 0.8% 0.5% 0.1% 肾衰竭 6.9% 肝切除术 TACE
1.1% 0.3% 肺部感染
Sato M. Journal of gastroenterology 2012 Oct; 47(10):1125-33
肝内胆汁淤积是肝脏外科手术后常见的表现，尤其是肝移植术后，移 植后不同病因通过损害肝细胞获胆管而影响胆汁成分社区、转运、分 泌及胆汁排泄，形成特有的胆汁淤积临床症状和病理表现。
肝内胆汁淤积程度越重Child-Pugh肝功能分级越严重
Child A
Child B
Child C
ALP和GGT均正常
47.1%
33.6%
29.8%
ALP、GGT任一异常
45.5%
44.1%
43.6%
ALP和GGT均异常
7.4% 0% 20%
22.4% 40% 60%
肝功能评估 ppt课件
肝功能评估
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临床应用的基础（2）
ASGPR
ASGP
lysosome
hepatocyte
肝功能评估
Amino acid
16
ASGP显像剂的发展
20世纪80年代，Vera等将半乳糖连接人血 清白蛋白，并将其命名为新半乳糖白蛋白 (NGA)。为方便99mTc的标记，Torizuka将 NGA连接乙二烯三胺五醋酸并制成试剂盒， 命名为99mTc－GSA.
ICG同其他检查一样，只能评价整体肝脏的储备功 能，其对术后剩余肝功能评估及进一步预测围手术 期风险的价值有限。
肝功能评估
9
评分系统或多因素综合评估
先应用最早、最广泛的评分系统为Child-Pugh肝 功能分级，其包含了临床症状（腹水、肝性脑病） 和实验室检查（胆红素、白蛋白、PT或INR）共5 项指标
肝功能评估
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受体指数LHL15:静脉注射99mTc－GSA后第15min肝 ROI的放射性计数与肝ROI,心ROI放射性计 数和的比值
血液清除指数HH15:静脉注射99mTc－GSA后15min与 3min心ROI的放射性计数比值.
LHL15,HH15与传统的肝功能评估指标显著相关,对 肝硬化患者的生存有一定的预测价值.但是它们只 利用了心脏,肝脏时间-放射性曲线的小部分数据.
对肝硬化失代偿期患者具有较好的评估作用 并不能评估肝脏储备功能 其对肝脏手术风险的预测价值也非常有限。
肝功能评估
10
CT影像学测量肝脏体积
现代的X线CT三维显像技术，可以用于测量肝脏体积。 正常成年人肝脏的平均体积为（1250±141）cm3 对于肝硬化患者，
Child A 级患者平均体积为（1092±276）cm3 Child B 级为（868±163）cm3 Child C 级为（652±76）cm3 Child B 级和Child C级较正常肝脏明显减小。 当病肝体积缩小40%以上时，术后并发症发生率明显增高。 与整体肝脏体积相比，剩余肝脏的体积的预测值价值更大。 当CT检查计算的剩余肝脏体积小于250ml/m2体表面积时， 术后出现肝功能衰竭的风险显著增大。
肝癌外科治疗规范PPT课件
术后监测
密切监测患者的生命体征和病 情变化，及时发现并处理术后
并发症。
疼痛管理
对患者进行有效的疼痛评估和 控制，提高患者舒适度。
营养支持
根据患者的营养状况和需求， 制定个性化的营养支持方案。
康复指导
指导患者进行术后康复训练， 促进患者尽快恢复日常生活和
工作能力。
05
肝癌外科治疗的科研进展 与展望
肝癌外科治疗的基础研究进展
微创手术的优势
微创手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，未来在肝癌外科 治疗中将发挥更加重要的作用。
肝癌外科治疗的挑战与机遇
挑战
肝癌的早期诊断和治疗仍然面临一些挑战，如肿瘤的异质性 和转移问题等。
机遇
随着医学技术的不断进步和研究的深入，肝癌外科治疗将迎 来更多的机遇和突破。
03
肝癌外科治疗规范
肝癌外科治疗规范
目录
• 肝癌概述 • 肝癌外科治疗的历史与现状 • 肝癌外科治疗规范 • 肝癌外科治疗的临床实践 • 肝癌外科治疗的科研进展与展望
01
肝癌概述
肝癌的定义与分类
定义
肝癌是指发生在肝脏的恶性肿瘤 ，是全球最常见的恶性肿瘤之一 。
分类
肝癌主要分为原发性肝癌和转移 性肝癌，其中原发性肝癌又分为 肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型 肝癌。
诊断
肝癌的诊断主要依靠影像学检查和病理学诊断。影像学检查包括超声、CT、 MRI等，病理学诊断需要通过穿刺活检或手术切除标本进行。
02
肝癌外科治疗的历史与现 状
肝癌外科治疗的发展历程
肝癌外科手术的起源
微创手术的兴起
肝癌的外科治疗最早可追溯到20世纪 初，当时手术切除是主要的治疗方法。
肝癌围手术期肝功
（ALT）、谷草转氨酶（AST） 等。
胆红素
胆红素是反映肝脏排泄功能的 指标，包括总胆红素、直接胆
红素等。
白蛋白
白蛋白是反映肝脏合成功能的 指标，低白蛋白血症提示肝脏
合成功能减退。
凝血酶原时间
凝血酶原时间是反映肝脏凝血 功能的指标，凝血酶原时间延 长提示肝脏凝血功能减退。
02
肝癌围手术期肝功能异 常的原因
肿瘤本身的影响
肿瘤体积增大
肝癌肿瘤体积增大时，会压迫肝 内血管和胆管，导致肝脏缺血和 胆汁淤积，进而引发肝功能异常 。
肿瘤转移
肝癌转移至其他部位时，会侵犯 肝脏血管和胆管，影响肝脏的正 常功能，导致肝功能异常。
肝功能储备不足
慢性肝炎
慢性肝炎患者肝脏已经受损，肝功能 储备不足，手术时容易发生肝功能异 常。
术后监测与治疗
肝功能监测
药物治疗
术后密切监测肝功能指标，及时发现 并处理肝功能异常。
根据患者具体情况，术后可继续使用 保肝药物、抗炎药物等，以促进患者 康复。
并发症处理
对于术后出现的并发症，如出血、感 染等，应及时诊断并采取相应的治疗 措施。
04
肝癌围手术期肝功能的 保护与恢复
药物治疗
药物治疗是肝癌围手术期肝功能保护与恢复的重要手段之一。常用的药物包括抗 炎药、保肝药、抗肿瘤药等，这些药物可以有效减轻炎症反应、保护肝功能、抑 制肿瘤生长。
指导术后治疗
肝功能评估的结果可以帮 助医生制定术后治疗方案， 如是否需要保肝治疗、抗 感染治疗等。
监测病情变化
肝功能评估可以监测肝癌 患者病情的变化，及时发 现肝功能异常，为调整治 疗方案提供依据。
肝功能评估的方法
血液检查
通过检测血液中的转氨酶、胆 红素、白蛋白等指标，评估肝 脏的合成、代谢和排泄功能。
胆红素
胆红素是反映肝脏排泄功能的 指标，包括总胆红素、直接胆
红素等。
白蛋白
白蛋白是反映肝脏合成功能的 指标，低白蛋白血症提示肝脏
合成功能减退。
凝血酶原时间
凝血酶原时间是反映肝脏凝血 功能的指标，凝血酶原时间延 长提示肝脏凝血功能减退。
02
肝癌围手术期肝功能异 常的原因
肿瘤本身的影响
肿瘤体积增大
肝癌肿瘤体积增大时，会压迫肝 内血管和胆管，导致肝脏缺血和 胆汁淤积，进而引发肝功能异常 。
肿瘤转移
肝癌转移至其他部位时，会侵犯 肝脏血管和胆管，影响肝脏的正 常功能，导致肝功能异常。
肝功能储备不足
慢性肝炎
慢性肝炎患者肝脏已经受损，肝功能 储备不足，手术时容易发生肝功能异 常。
术后监测与治疗
肝功能监测
药物治疗
术后密切监测肝功能指标，及时发现 并处理肝功能异常。
根据患者具体情况，术后可继续使用 保肝药物、抗炎药物等，以促进患者 康复。
并发症处理
对于术后出现的并发症，如出血、感 染等，应及时诊断并采取相应的治疗 措施。
04
肝癌围手术期肝功能的 保护与恢复
药物治疗
药物治疗是肝癌围手术期肝功能保护与恢复的重要手段之一。常用的药物包括抗 炎药、保肝药、抗肿瘤药等，这些药物可以有效减轻炎症反应、保护肝功能、抑 制肿瘤生长。
指导术后治疗
肝功能评估的结果可以帮 助医生制定术后治疗方案， 如是否需要保肝治疗、抗 感染治疗等。
监测病情变化
肝功能评估可以监测肝癌 患者病情的变化，及时发 现肝功能异常，为调整治 疗方案提供依据。
肝功能评估的方法
血液检查
通过检测血液中的转氨酶、胆 红素、白蛋白等指标，评估肝 脏的合成、代谢和排泄功能。
肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识护理课件
饮食指导
指导患者合理安排饮食，保证营养摄入，同时避 免进食刺激性食物和饮料。
活动与锻炼
根据患者的恢复情况，指导患者进行适当的活动 和锻炼，促进术后康复。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和辅 导，帮助患者树立信心和积极配合康复治疗。
05
并发症的预防与处理
出血的预防与处理
预防措施
术前评估患者的肝功能和凝血功能，纠正贫血和凝血障碍；术中仔细操作，控 制出血；术后加强监测，及时发现出血征象。
优质的围手术期护理可以减少并发症 的发生，提高患者的生存质量和预后 。
围手术期护理的发展历程
01
肝癌肝切除围手术期护理的发展 经历了多个阶段，从最初的术后 护理到现在的全程护理和快速康 复理念。
02
随着医学技术的进步和人们对健 康需求的提高，肝癌肝切除围手 术期护理也在不断发展和完善。
02
术前准备与护理
疼痛管理与舒适护理
疼痛评估
对患者进行疼痛评估，了 解疼痛程度和性质，为制 定疼痛管理计划提供依据 。
疼痛控制措施
根据疼痛评估结果，采取 适当的疼痛控制措施，如 药物治疗、物理治疗、心 理治疗等。
舒适护理
提供舒适的环境和护理措 施，如保持床单清洁干燥 、定时翻身拍背、按摩等 ，以提高患者的舒适度。
术后康复指导与训练
肝癌肝切除围手术期管理中 国专家共识护理课件
目录
• 肝癌肝切除围手术期概述 • 术前准备与护理 • 术中护理与配合 • 术后护理与康复 • 并发症的预防与处理 • 出院指导与随访
01
肝癌肝切除围手术期 概述
肝癌肝切除手术简介
肝癌肝切除手术是治疗肝癌的重 要手段之一，通过切除病变的肝 脏部分，达到控制肿瘤生长和延
指导患者合理安排饮食，保证营养摄入，同时避 免进食刺激性食物和饮料。
活动与锻炼
根据患者的恢复情况，指导患者进行适当的活动 和锻炼，促进术后康复。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和辅 导，帮助患者树立信心和积极配合康复治疗。
05
并发症的预防与处理
出血的预防与处理
预防措施
术前评估患者的肝功能和凝血功能，纠正贫血和凝血障碍；术中仔细操作，控 制出血；术后加强监测，及时发现出血征象。
优质的围手术期护理可以减少并发症 的发生，提高患者的生存质量和预后 。
围手术期护理的发展历程
01
肝癌肝切除围手术期护理的发展 经历了多个阶段，从最初的术后 护理到现在的全程护理和快速康 复理念。
02
随着医学技术的进步和人们对健 康需求的提高，肝癌肝切除围手 术期护理也在不断发展和完善。
02
术前准备与护理
疼痛管理与舒适护理
疼痛评估
对患者进行疼痛评估，了 解疼痛程度和性质，为制 定疼痛管理计划提供依据 。
疼痛控制措施
根据疼痛评估结果，采取 适当的疼痛控制措施，如 药物治疗、物理治疗、心 理治疗等。
舒适护理
提供舒适的环境和护理措 施，如保持床单清洁干燥 、定时翻身拍背、按摩等 ，以提高患者的舒适度。
术后康复指导与训练
肝癌肝切除围手术期管理中 国专家共识护理课件
目录
• 肝癌肝切除围手术期概述 • 术前准备与护理 • 术中护理与配合 • 术后护理与康复 • 并发症的预防与处理 • 出院指导与随访
01
肝癌肝切除围手术期 概述
肝癌肝切除手术简介
肝癌肝切除手术是治疗肝癌的重 要手段之一，通过切除病变的肝 脏部分，达到控制肿瘤生长和延
肝癌介入围手术期护理ppt课件
健康教育
1 生活指导 保持生活规律，注意劳 逸结合，避免情绪剧烈波动和劳累， 以减少肝糖原分解，减少乳酸和血氨 的产生。指导病人合理进食，增强机 体抵抗力。戒烟酒，减少对肝脏的损 害。注意饮食和饮水卫生。按医嘱服 药，忌服损肝药物。
健康教育
2 疾病知识指导 为病人和家属介绍肝 癌的有关知识和并发症的预防和识别， 以便随时发现病情变化，及时就诊， 以预防肝癌发生和早期诊治肝癌。
3 心理指导 指导病人保持乐观情绪， 建立积极的生活方式，有条件者可参 加社会性抗癌组织活动，增强精神支 持，以提高机体抗癌功能。
肝癌介入治疗优点
1、疗效确切，治疗成功者可见到AFP迅速下 降，肿块缩小，疼痛减轻等；
2、机理科学：介入治疗局部药物浓度较全身 化疗高达数十倍，而且阻断肿瘤血供，因此双管 齐下疗效好，毒性较全身化疗小；
作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管 道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT 、MR、B超）的引导下对病灶局部进行治疗 的创伤最小的治疗方法
按器械导入的部位分为
介入疗法
血管介入
非血管介入
❖ 肝癌介入治疗是指经股动脉插管将抗癌药物 或栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局部化疗.
它是非开腹手术治疗肝癌的首选方法，其疗 效已得到肯定。
饮食指导
术后2h以后可进少量清淡、易消 化的饮食，第2天可食高蛋白、高 维生素、高碳水化合物、低脂饮食。 进食时要细嚼慢咽，少食多餐，不 宜吃过硬、过咸、油腻、辛辣、煎 炸及刺激性饮食。
其他方面
介入治疗后24h可拆除敷料并换药 1次，如果穿刺处无渗出，可鼓励 患者下床活动，以不劳累为准， 以后可逐渐增加活动量。嘱患者 出院后遵医嘱按时服药，注意休 息，适当活动，加强营养，按时 复查，有异常情况时及时就诊。
肝脏手术围术期处理进展ppt课件
肝脏手术围麻醉期处理进展
1
肝脏血流供应的特点
• 肝脏的双重血流供应（肝动脉、门静脉）， 其血供取决于： ⑴、体循环的动脉压（肝动脉压）； ⑵、内脏血管阻力； ⑶、中心静脉压（肝静脉压）。
• 肝血流量与肝灌注压成正比，与内脏血管阻 力成反比。
2
肝硬化相关病理改变
1、凝血功能障碍：血浆Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅱ（凝血酶原\vitk）、Ⅰ
• 术中，如尿量少于25ml／h，则呋塞米5～20 mg。在完全离断肝 实质后至手术结束阶段，快速补液，以胶体为主；在肝创面止 血完成前将CVP提高到6 cmH2O以上，以利于充分止血。
• 单纯控制性LCVP技术要求在肝实质离断前控制输液量，减少体 内循环血容量，同时利尿、血管扩张药使用等使CVP降到理想的 水平。
• 提示高 盐水、胶体HHD可通过改善肝窦内皮细胞(SEC) 水肿和肝脏微循环障碍，减轻肝脏缺血再灌注损伤。
10
可控性LCVP技术在肝切除术中的临床应用
肝胆胰外科杂志 2010年7月第22卷第4期
• 目的：探讨在肝切除术中通过降低CVP来减少手术出血量的临床 意义。
• 方法：LCVP组切肝时经体位、控制输液、药物处理使中心静脉压 维持在O-5cmH20，但保持SBP大于90mmHg；对照组则按常规处理， 不人为干预CVP。比较两组切肝前、后及切肝时的出血量、切肝 时间，结果两组有统计学差异(P＜0.05)，术后ld、3d、7d肝肾 功能对比无差异(p＞o.05)。
21
• 肝癌手术对肝功能影响的关键在于麻醉用药、麻醉技 术和手术操作对肝血流的影响。而决定肝血流的最根 本因素则是α受体介导的交感神经功能。
• 单纯全麻下手术不能有效地阻断手术区域伤害刺激向 中枢传导，使血浆儿茶酚胺和血管紧张素呈增高趋势， 内脏血管收缩，血管阻力增高，使肝血流下降。
1
肝脏血流供应的特点
• 肝脏的双重血流供应（肝动脉、门静脉）， 其血供取决于： ⑴、体循环的动脉压（肝动脉压）； ⑵、内脏血管阻力； ⑶、中心静脉压（肝静脉压）。
• 肝血流量与肝灌注压成正比，与内脏血管阻 力成反比。
2
肝硬化相关病理改变
1、凝血功能障碍：血浆Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅱ（凝血酶原\vitk）、Ⅰ
• 术中，如尿量少于25ml／h，则呋塞米5～20 mg。在完全离断肝 实质后至手术结束阶段，快速补液，以胶体为主；在肝创面止 血完成前将CVP提高到6 cmH2O以上，以利于充分止血。
• 单纯控制性LCVP技术要求在肝实质离断前控制输液量，减少体 内循环血容量，同时利尿、血管扩张药使用等使CVP降到理想的 水平。
• 提示高 盐水、胶体HHD可通过改善肝窦内皮细胞(SEC) 水肿和肝脏微循环障碍，减轻肝脏缺血再灌注损伤。
10
可控性LCVP技术在肝切除术中的临床应用
肝胆胰外科杂志 2010年7月第22卷第4期
• 目的：探讨在肝切除术中通过降低CVP来减少手术出血量的临床 意义。
• 方法：LCVP组切肝时经体位、控制输液、药物处理使中心静脉压 维持在O-5cmH20，但保持SBP大于90mmHg；对照组则按常规处理， 不人为干预CVP。比较两组切肝前、后及切肝时的出血量、切肝 时间，结果两组有统计学差异(P＜0.05)，术后ld、3d、7d肝肾 功能对比无差异(p＞o.05)。
21
• 肝癌手术对肝功能影响的关键在于麻醉用药、麻醉技 术和手术操作对肝血流的影响。而决定肝血流的最根 本因素则是α受体介导的交感神经功能。
• 单纯全麻下手术不能有效地阻断手术区域伤害刺激向 中枢传导，使血浆儿茶酚胺和血管紧张素呈增高趋势， 内脏血管收缩，血管阻力增高，使肝血流下降。
围手术期肝功能的保护作用思美泰张版本PPT课件
术前胆红素升高增加术后肝功能不全风险
不同术前胆红素水平，术后发生肝功能不全的比例
25%
20% 15%
D组肝功能不全比例 接近A组10倍
19.6%
按胆红素水平分组
11.1% 10% 5% 0% A B C D
A（n=98）≤171umol/L
8.5%
B (n=18) 171—200umol/L C (n=94) 200—342umol/L
TACE(门静脉栓塞化 疗） 肝移植术
TIPS（经颈静脉门静 脉分流术）、断流术
肝脓肿
细菌性，阿米巴
肝脏良性肿瘤
肝海绵状血管瘤 肝腺瘤 肝局灶型结节性增生
肝脏恶性肿瘤
原发性肝癌
转移性肝癌
门脉高压症
肝硬化
陈孝平等，外科学，第二版，人民卫生出版社，605-660
录 常见肝脏手术围手术期并发症
术前评估 ——肝脏储备功能评估
术前精确评估肝脏储备功能
肝脏外科疾患多合并肝实质损害，肝脏储备功能不同程度降低。 既往肝病史或老年患者即使各项肝功能检查正常时，也可能存在储备功能降低，因此术前 精准评估肝脏储备功能，对于选择合理的治疗方法，从而降低患者术后肝脏功能衰竭的发 生率具有重要意义。 Child-Pugh分级
董家鸿, 郑树森, 陈孝平.肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版),中华消化外科杂志.2011;10(1):20-25
录 术前黄疸越深，术后并发症越多
枯否细胞 功能障碍
免疫系统损害 蛋白合成障 碍胶原合成 变慢
感染
胆红素 升高
肝细胞受损
愈合延迟
内毒素血症
肝功能不全
肾功能不全
1Riediger C, Mueller MW, Hapfelmeier A,Preoperative Serum Bilirubin and Lactate Levels Predict Postoperative Morbidity and Mortality in Liver Surgery: A Single-Center Evaluation.Scand J Surg. 2014 Sep 17. 2.金光华，季德刚，杨永生等.梗阻性黄疸术前血清胆红素水平与术后并发症关系的探讨.中国实验诊断学.2006；20（8）：762-764
三甲医院《肝脏围手术期护理》课件
可见肝癌的早期发现非常重要。
因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出 现 1、原因不明的肝区疼痛 2、消瘦 3、进行性肝肿大
应及时作详细检查。
辅助检查
1、实验室检查 甲胎蛋白（AFP）：相对专一性，是目前诊断原
发 性肝癌最常用、最重要的方法
血清AFP≥400μg/L，排除妊娠、活动性肝病、生殖腺 胎胚源性肿瘤
术前：高蛋白、高热量、高维生素 饮食
术后：术后禁食、胃肠减压、待肠蠕动恢 复后逐步给予流质、半流质，直至 正常饮食
护理措施
并发症的预防和护理 （1）出血 术前：改善凝血功能
癌肿破裂出血 术后： ① 严密观察病情变化 ② 体位与活动 ③ 引流液的观察
什么是肝性脑病？
肝性脑病：又称肝性昏迷，是
由严重肝病引起的、以代谢紊乱为 基础的中枢神经系统功能失调综合 征，主要临床表现是意识障碍、行 为失常和昏迷。
护理措施
并发症的预防和护理 （2）肝性脑病 术前：术前3天行肠道准备，以抑制肠道菌群
手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源 术后：1、病情观察 2、吸氧 3、避免肝性脑病的诱因 4、禁用肥皂水灌肠
护理措施
并发症的预防和护理 （2）肝性脑病 ⑤ 口服新霉素或卡那霉素 ⑥ 使用降血氨药物（精氨酸）、白醋灌肠 ⑦ 给予富含支链氨基酸的制剂或溶液（营养
能衰竭、胆总管癌栓 3. 腹水 癌性腹水
转移途径：
1、肝内转移：因肝脏血流丰富，肝内转移 最为常见 2、血行转移：肺、脑、骨等 3、淋巴转移：肝门、胰周、腹膜后 4、 种植性转移
诊断与鉴别诊断：
肝癌出现典型症状诊断不困难，但多失去 治疗机会，或疗效不佳。 文献报道肝癌术后1、3、5年生存率
≤5cm分别为89.9%，85%，79.8% >5cm则为62.5%，42.6%，27.5%。
肝胆外科-肝癌课件【PPT课件】
倾向，用VK1，凝血酶原与正常人对照不超过 3秒 5. 关注肿瘤的大小、部位，腹部症状,肝癌结节破 裂出血：表现→剧烈腹痛、伴腹膜刺激症
护理：术前准备
1. 患者明行肝癌切除术，需要做哪些术前准备？
护理：术前准备
1. 1 禁烟（入院即开始），训练有效咳嗽、深呼吸、 排痰，防术后肺部感染。
2. 2 备血、皮试
肝胆外科的常见病：
肝: 肝囊肿、肝脓肿 、肝癌 、肝破裂（含 外伤.肝癌结节） 急诊：肝癌结节破裂出血
胆道疾病: 胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、 胆囊癌、肝内胆管结石、肝外胆管结石、 胆管癌、胆总管囊肿 急诊：AOSC
肝胆外科的常见病：
胰腺疾病：胰腺炎、胰腺癌（头、体尾）、 胰岛细胞瘤、胰腺外伤
急诊：胰腺炎
肝细胞肝癌治疗
首选手术：结合肿瘤分期、解剖位置、 CHILD分级、ICG等因素决定是否手术
多学科的综合治疗模式：针对无法手术的 肿瘤或复发肿瘤，可采用——肝动脉化疗 栓塞术 （TACE）、射频消融术、经皮无 水酒精注射、高强度聚焦超声治疗 （HIFU）、分子靶向药物、中医药治疗
手术治疗
手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好方 法。手术适应证为:①诊断明确，估计病 变局限于一叶或半肝者;②肝功能代偿良 好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无 明显黄疸、腹水或远处转移者;③心、肺 和肾功能良好，能耐受手术者。
临床表现
原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。 1. 肝区疼痛 持续性胀痛或钝痛。是由于肿瘤
增长快速，肝包膜被牵拉所引起。 2. 肝大 进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不
平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不 整齐，常有不同程度的压痛。 3. 黄疸 晚期出现，肝细胞损害，或癌块压迫或 侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落 引起胆道梗阻所致。
护理：术前准备
1. 患者明行肝癌切除术，需要做哪些术前准备？
护理：术前准备
1. 1 禁烟（入院即开始），训练有效咳嗽、深呼吸、 排痰，防术后肺部感染。
2. 2 备血、皮试
肝胆外科的常见病：
肝: 肝囊肿、肝脓肿 、肝癌 、肝破裂（含 外伤.肝癌结节） 急诊：肝癌结节破裂出血
胆道疾病: 胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、 胆囊癌、肝内胆管结石、肝外胆管结石、 胆管癌、胆总管囊肿 急诊：AOSC
肝胆外科的常见病：
胰腺疾病：胰腺炎、胰腺癌（头、体尾）、 胰岛细胞瘤、胰腺外伤
急诊：胰腺炎
肝细胞肝癌治疗
首选手术：结合肿瘤分期、解剖位置、 CHILD分级、ICG等因素决定是否手术
多学科的综合治疗模式：针对无法手术的 肿瘤或复发肿瘤，可采用——肝动脉化疗 栓塞术 （TACE）、射频消融术、经皮无 水酒精注射、高强度聚焦超声治疗 （HIFU）、分子靶向药物、中医药治疗
手术治疗
手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好方 法。手术适应证为:①诊断明确，估计病 变局限于一叶或半肝者;②肝功能代偿良 好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无 明显黄疸、腹水或远处转移者;③心、肺 和肾功能良好，能耐受手术者。
临床表现
原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。 1. 肝区疼痛 持续性胀痛或钝痛。是由于肿瘤
增长快速，肝包膜被牵拉所引起。 2. 肝大 进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不
平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不 整齐，常有不同程度的压痛。 3. 黄疸 晚期出现，肝细胞损害，或癌块压迫或 侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落 引起胆道梗阻所致。
围手术期肝功能保护 ppt课件
可切除二个以上肝段 或30％以上的肝组织
ICG15分钟滞留率 >30% 30%~20% 20%~10% <10%
禁忌TACE或 肝切除治疗
仅能切除一个肝段或 最多15％的肝组织
围手术期肝功能保护
Hiroshi Imamura,Keiji Sano,et al.Assessment of hepatic reserve for indication of hepatic resection:decision tree incorporating indocyanine green test. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2005) 12:1622
---- 肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识
中国抗癌协会肝癌专业委员会，肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识，中华消化外科杂志 2014,13（10）：751-755
围手术期肝功能保护
术前因素
评估不足 准备不足
术中因素
缺血再灌注 方法不规范 肝切范围大
术后因素
药物 感染 全肠外营养
Wei AC1, Tung-Ping Poon R, Fan ST,Risk factorsfor perioperative morbidity and mortaiity after extended hepatectomy for hepactoceiiuiarcarcinoma， Br J Surg. 2003 Jan;90(1):33-41. 江春平，朱岳 肝移植术后期主要死亡原因分析中华肝胆外科杂志 2005年4月第11卷第 4期
多、肝细胞损伤及胆道梗阻。
围手术期肝功能保护
➢ 由于手术的打击或围手术期处理不当，可加重肝功能损害甚至 发展至肝功能衰竭。因此，术前肝储备功能的正确评估，术中保持 合适的肝灌注压，术后加强肝脏功能的保护可减少损伤的加重。
肝癌病人围手术期护理查房 PPT课件
护理查房
——肝癌病人围手术 期的护理
1 1目 的
2 病 史介绍 3 肝癌基本知识
4 肝癌专科护理知识
了解：肝癌的基本理论知识
熟悉：肝癌术前护理
掌握：肝癌患者的临床表现 肝癌并发症的预防和处理 肝癌术后的健康教育
患者王某，女，56岁，因“腹部不适2月 余，肝占位九天”入院，患者2月前出现无 明显诱因的上腹部不适，伴加重，无恶心、 呕吐、腹泻、发热等症状遂到成都医学院附 属医院就诊。
诊断
•AFP
•影像学检查 • 超声 • CT •放射性核素检查
•选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查
•肝穿刺活组织检查
•腹腔镜探查
术 胃肠道准备
前
改善自己的生活环境
护
理
术前一天合血
学会有效咳嗽
营养支持
术
1.体位 去枕平卧位，头偏一侧
后
2.生命体征监测 神志、体温、
ห้องสมุดไป่ตู้
护
脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度
理
3.吸氧 鼻导管或鼻塞持续吸氧，每
分钟2～4L
常 规
4.妥善固定好各种管道 血浆引流
管 尿管 胃管
5.鼓励其做有效的咳嗽及深呼吸
及时将痰液排出，防止发生肺不张
术后并发症
一.出血
1.预防
严密监测病情变化 体位与活动 引流液观察
术后并发症
2.处理
• 应用止血和保肝药
垂体后叶素 去氨加压素 生长抑素
6）肝昏迷者限制蛋白摄入，以减少氨的来 源
7）便秘者可口服乳果糖，促进肠道内氨的 排出
3.膈下积液及脓肿
1）加强观察，膈下积液和脓肿多发生于术后一 周左右
2） 若发生，处理主要为B超引导卜穿刺抽液、 冲洗，必要时置管引流
——肝癌病人围手术 期的护理
1 1目 的
2 病 史介绍 3 肝癌基本知识
4 肝癌专科护理知识
了解：肝癌的基本理论知识
熟悉：肝癌术前护理
掌握：肝癌患者的临床表现 肝癌并发症的预防和处理 肝癌术后的健康教育
患者王某，女，56岁，因“腹部不适2月 余，肝占位九天”入院，患者2月前出现无 明显诱因的上腹部不适，伴加重，无恶心、 呕吐、腹泻、发热等症状遂到成都医学院附 属医院就诊。
诊断
•AFP
•影像学检查 • 超声 • CT •放射性核素检查
•选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查
•肝穿刺活组织检查
•腹腔镜探查
术 胃肠道准备
前
改善自己的生活环境
护
理
术前一天合血
学会有效咳嗽
营养支持
术
1.体位 去枕平卧位，头偏一侧
后
2.生命体征监测 神志、体温、
ห้องสมุดไป่ตู้
护
脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度
理
3.吸氧 鼻导管或鼻塞持续吸氧，每
分钟2～4L
常 规
4.妥善固定好各种管道 血浆引流
管 尿管 胃管
5.鼓励其做有效的咳嗽及深呼吸
及时将痰液排出，防止发生肺不张
术后并发症
一.出血
1.预防
严密监测病情变化 体位与活动 引流液观察
术后并发症
2.处理
• 应用止血和保肝药
垂体后叶素 去氨加压素 生长抑素
6）肝昏迷者限制蛋白摄入，以减少氨的来 源
7）便秘者可口服乳果糖，促进肠道内氨的 排出
3.膈下积液及脓肿
1）加强观察，膈下积液和脓肿多发生于术后一 周左右
2） 若发生，处理主要为B超引导卜穿刺抽液、 冲洗，必要时置管引流