气道压力释放通气
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气道压力释放通气
重症患者之殇
生理呼吸与机械通气
生理呼吸与机械通气
自主呼吸
CPAP / PSV
SIMV/PSV
机械通气
A/C
有效通气
A/C
volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min)
patient-triggered breath
ventilator-triggered breath
SIMV
Spontaneous breath
volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min)
法满足患者对通气的要求，单位时间内新 鲜气体进人肺泡和肺泡内气体的排出有限
气道压力释放通气－APRV
APRV
• 1987年，美国的John B.Downs教授首先介绍 了气道压力释放通气(airway pressure release ventilation, APRV)
APRV
• 降低呼吸功耗 • 增加肺泡通气 • 限制气道峰压，减少气压伤和心血管受损 • 改善氧合和通气/血流灌注比 • 降低呼吸机相关肺损伤的发生？
APRV：呼吸功耗
容 积
高容积肺损伤 高位拐点
低位拐点 低容积肺损伤 0
压力
压力－容积曲线
APRV：肺泡通气、气道压
• 通过降低气道压力实现肺泡通气 • 平均能降低气道峰压大约40%~50%
APRV源自文库气体交换
APRV：呼吸机相关肺损伤
• 保留正常呼吸反射性调节
− 肺牵张反射
• 降低气道峰压
− 减少气压伤
• 有利于应力（stress）分布
− 由于肺容积的增大 − 减少肺萎陷伤
APRV与自主呼吸
• 气体分布 • 气体交换 • 心血管系统 • 镇静剂和肌松剂 • 临床转归
气体分布
• 自主呼吸： -‐-‐气体主要分布于靠近膈肌的重力依赖区
改善通气：Change the tidal volume PaCO2 Change the frequency of breaths
ARDS！
ARDS？。。。
• 急性肺损伤患者，肺泡实变、顺应性降低 • 肺泡在吸气相和呼气相反复开放和萎陷，
形成剪切力 • 较高的 PEEP才能维持肺泡处于开放状态 • CPAP可改善肺泡萎陷，但是高水平CPAP无
• 膈肌张力不同 • 跨肺压分布不同
• 跨肺压决定肺容积的大小 Ptp＝Palv－Ppl
ARDS病理
HEART SP
正常肺组织，“婴儿肺” 可复张区域 萎陷/实变区域
APRV：气体分布
Putensen C, Wrigge H. Critical Care， 2004, 8:492-497.
APRV：气体交换
SIMV with PSV
volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min)
压力支持通气（PSV）
trigger
volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min)
• 病人在自主呼吸的前提下，在一个较高的 气道压力（CPAP）上进行自主呼吸，然后 伴有间断的，短暂间隙的气道压力释放
• 增加肺泡通气，改善机体氧合并尽可能降 低平均气道压
APRV压力、流速波形图
时间触发，压力控制，时间切换型通气模式
APRV
• CPAP期间可维持较高的功能残气量(FRC) • 气道内压力间断、短暂地释放至另一较低压力水平
l APRV能显著地改善患者通气血流比
− 分流量减少 − 死腔量减少 − 氧合指标改善
l APRV改善氧合能力优于PSV和SIMV l 氧合改善需一定的时间（>8h）
Sydow M, et al. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 149:1550-1556.
APRV：通换气
APRV：压力
• Phigh Ø20 - 35 cmH2O Ø从Pplat 开始, 逐渐将Phigh调低
• Plow Ø首先设为 0-5cmH2O
APRV：时间
• Thigh
Ø 设为4.5到5秒 – 可以保证建立足够的肺内压和肺容量
• Tlow
Ø 很短 ( 可以从0.8秒开始调节) Ø 观察呼出流量, 是否病人在主动呼气 Ø 维持呼气末流量在 25-50% 的呼气峰流量
心 输 出 量
回心血量
镇静剂和肌松剂
• 优点：
− 改善人机协调性 − 降低呼吸功耗
• 缺点：
− 抑制患者自主咳嗽、咳痰能力 − 延长机械通气、撤机及住ICU的时间 − 增加患者的病死率
Arroliga A, et al. Chest, 2005, 128:496–506.
APRV-在Evita XL中
• 最大300:1的反比通气 • 最短呼气时间0.1秒 • 减少呼气期的自主呼气,不同于BIPAP • 吸气期减少人机对抗,保留自主呼吸
APRV：心血管系统
• 心输出量增加 • 右心室舒张末血容量的增加 • 肺血管阻力的降低 • 减少血管活性药物的使用
自主呼吸与机械通气
Starling 曲线
• 控制通气： -‐-‐气体主要分布于靠近胸骨的非重力依赖区 -‐-‐膈肌向头侧移动，功能残气量减少
不同区域膈肌移动情况
区 域 性 膈 肌 移 动 百 分 比 ％
Froese AB ,et al． Anesthesiology. 1974;;41:242–255
气体分布差异的原因
通气的基本原则
• 两个目标 适当的氧合Appropriate oxygenation 适当的通气Appropriate ventilation
• 措施如下 改善氧合：Alter the FiO2 (turn the knob!)
PaO2 Alter the mean airway pressure
重症患者之殇
生理呼吸与机械通气
生理呼吸与机械通气
自主呼吸
CPAP / PSV
SIMV/PSV
机械通气
A/C
有效通气
A/C
volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min)
patient-triggered breath
ventilator-triggered breath
SIMV
Spontaneous breath
volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min)
法满足患者对通气的要求，单位时间内新 鲜气体进人肺泡和肺泡内气体的排出有限
气道压力释放通气－APRV
APRV
• 1987年，美国的John B.Downs教授首先介绍 了气道压力释放通气(airway pressure release ventilation, APRV)
APRV
• 降低呼吸功耗 • 增加肺泡通气 • 限制气道峰压，减少气压伤和心血管受损 • 改善氧合和通气/血流灌注比 • 降低呼吸机相关肺损伤的发生？
APRV：呼吸功耗
容 积
高容积肺损伤 高位拐点
低位拐点 低容积肺损伤 0
压力
压力－容积曲线
APRV：肺泡通气、气道压
• 通过降低气道压力实现肺泡通气 • 平均能降低气道峰压大约40%~50%
APRV源自文库气体交换
APRV：呼吸机相关肺损伤
• 保留正常呼吸反射性调节
− 肺牵张反射
• 降低气道峰压
− 减少气压伤
• 有利于应力（stress）分布
− 由于肺容积的增大 − 减少肺萎陷伤
APRV与自主呼吸
• 气体分布 • 气体交换 • 心血管系统 • 镇静剂和肌松剂 • 临床转归
气体分布
• 自主呼吸： -‐-‐气体主要分布于靠近膈肌的重力依赖区
改善通气：Change the tidal volume PaCO2 Change the frequency of breaths
ARDS！
ARDS？。。。
• 急性肺损伤患者，肺泡实变、顺应性降低 • 肺泡在吸气相和呼气相反复开放和萎陷，
形成剪切力 • 较高的 PEEP才能维持肺泡处于开放状态 • CPAP可改善肺泡萎陷，但是高水平CPAP无
• 膈肌张力不同 • 跨肺压分布不同
• 跨肺压决定肺容积的大小 Ptp＝Palv－Ppl
ARDS病理
HEART SP
正常肺组织，“婴儿肺” 可复张区域 萎陷/实变区域
APRV：气体分布
Putensen C, Wrigge H. Critical Care， 2004, 8:492-497.
APRV：气体交换
SIMV with PSV
volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min)
压力支持通气（PSV）
trigger
volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min)
• 病人在自主呼吸的前提下，在一个较高的 气道压力（CPAP）上进行自主呼吸，然后 伴有间断的，短暂间隙的气道压力释放
• 增加肺泡通气，改善机体氧合并尽可能降 低平均气道压
APRV压力、流速波形图
时间触发，压力控制，时间切换型通气模式
APRV
• CPAP期间可维持较高的功能残气量(FRC) • 气道内压力间断、短暂地释放至另一较低压力水平
l APRV能显著地改善患者通气血流比
− 分流量减少 − 死腔量减少 − 氧合指标改善
l APRV改善氧合能力优于PSV和SIMV l 氧合改善需一定的时间（>8h）
Sydow M, et al. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 149:1550-1556.
APRV：通换气
APRV：压力
• Phigh Ø20 - 35 cmH2O Ø从Pplat 开始, 逐渐将Phigh调低
• Plow Ø首先设为 0-5cmH2O
APRV：时间
• Thigh
Ø 设为4.5到5秒 – 可以保证建立足够的肺内压和肺容量
• Tlow
Ø 很短 ( 可以从0.8秒开始调节) Ø 观察呼出流量, 是否病人在主动呼气 Ø 维持呼气末流量在 25-50% 的呼气峰流量
心 输 出 量
回心血量
镇静剂和肌松剂
• 优点：
− 改善人机协调性 − 降低呼吸功耗
• 缺点：
− 抑制患者自主咳嗽、咳痰能力 − 延长机械通气、撤机及住ICU的时间 − 增加患者的病死率
Arroliga A, et al. Chest, 2005, 128:496–506.
APRV-在Evita XL中
• 最大300:1的反比通气 • 最短呼气时间0.1秒 • 减少呼气期的自主呼气,不同于BIPAP • 吸气期减少人机对抗,保留自主呼吸
APRV：心血管系统
• 心输出量增加 • 右心室舒张末血容量的增加 • 肺血管阻力的降低 • 减少血管活性药物的使用
自主呼吸与机械通气
Starling 曲线
• 控制通气： -‐-‐气体主要分布于靠近胸骨的非重力依赖区 -‐-‐膈肌向头侧移动，功能残气量减少
不同区域膈肌移动情况
区 域 性 膈 肌 移 动 百 分 比 ％
Froese AB ,et al． Anesthesiology. 1974;;41:242–255
气体分布差异的原因
通气的基本原则
• 两个目标 适当的氧合Appropriate oxygenation 适当的通气Appropriate ventilation
• 措施如下 改善氧合：Alter the FiO2 (turn the knob!)
PaO2 Alter the mean airway pressure