病历书写规范(最新版)
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入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入 院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患 者出院24小时内完成；24小时内入院死亡记录应 当于患者死亡后24小时内完成。
●入院记录定义，再次入院记录指同一个病人同一种病 ，再次同一所医院，称再入院记录 。
●再次入院记录与入院记录不同点在于现病史中，首先 把前一次或多次入院记录做小结，然后再写现病史。
第六条 病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
●病案----从科研角度称“科技档案”，从医疗角度 称“医疗档案”，从工作的角度称“工作记录”，从 法律角度称“法律文书”
●第六条中“六句话、24个字”的指导临床医师书 写病历语法语句的核心要求。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上 ，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
辅助检查：
住院病历（俗称大病历、实习生书写） 职业： 出生地： 入院时间： 记录时间： 病史提供者：
体格检查 病历摘要
初步诊断：主要诊断： 其他诊断：
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师 通过问诊、检查、辅助检查获得有关资料，并对 这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为①入 院记录②再次或多次入院记录③24小时内入出院 记录④24小时内入院死亡记录。
●病案必须用中文，按中文文法书写，体现国家尊严。 ●引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必
须是外语原文（无论哪国文）。 ●外文缩写字母或缩略语必须通用、公认和准确，不能
造成混淆和错误。 ●凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法
、医用材料、药物名称等，必须用中、外文对照双语书写 病历记录。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
●医疗、规范、法律、管理
●项目不能少
门诊记录格式 年 月 日 时 医院名称：
主诉： 现病史：
既往史： 查体：
科别：
治疗意见：
初步诊断：
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在 患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留 院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化 和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急） 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记 录书写内容及要求执行。
①病人自己签字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡
、昏迷、精神障碍或病人不情愿等特殊情况下不能诱导或强 迫病人签字，由监护人签字。
②未成年病人、孤寡病人、或无民事行为能力的病人。由 监护人签字，或法定代理人签字。没有监护人或法定代理人 的情况下，可由关系人签字。
③在特殊情况下“病历书写基本规范”文件给医院和医务 人员特权，从医德和职责角度抢救病人更为重要，不能轻易 放弃抢救治疗。但也要慎重， 尽量使家属签字，确实做不到 法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，应该在病历 中记录清楚，否则易造成医疗纠纷。孕妇死亡事件就是例证 。
。
四个概念
• 家属
▲近亲属
▲ 远亲属
• 近亲属
■ 父母
家
■ 夫妻 ■ 子女 • 监护人 ◆父母 ◆夫妻 ◆子女
代 理 人
监
护 人
近 亲 属
属
◆领养人
• 代理人
●法定
●委托
●指定
• 关系人
– 其他亲属
– 同事
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历内容包括①门（急）诊
病历首页（门（急）诊手册封面）②病历记录③ 化验单（检验报告）④医学影像检查资料等。
第十六条 住院病历内容包括①住院病案首页②入院记录③病 程记录④手术同意书⑤麻醉同意书⑥输血治疗知情同意书 ⑦特殊检查（特殊治疗）同意书⑧病危（重）通知书⑨医 嘱单⑩辅助检查报告单⑾体温单⑿医学影像检查资料⒀病 理资料等。
●住院病案应包括五种：住院病历（实习生写的）、入 院记录、再入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入 院死亡记录。
卫生部文件
卫医政发[2010]11号
卫生部关于印发
《病历书写规范基本规范》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局 ：
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障 医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规 定，2002年我部印发了《病厉书写基本规范》（试行）》 （以下简称《规范》），《规范》实施7年多来，在各级 卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病 历质量有了很大提高。
①急诊医疗手册记录（流水病人）与门诊医疗手册记 录相似，急诊医疗记录必要时应注明告知和签字。
②急诊观察记录与住院病历内容与格式要求相一致。
③因为急、重、危病人多，应以抢救治疗为主，没有 时间像住院病人那样要求写病历。
④急诊留观察记录首页相对详细，内容相对简要，可 以表格化或电子化。
第三章 住院病历书写内容及要求
①因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者 近亲属签署知情同意书，并及时记录。②患者 无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 ，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 。
①患者近亲亲属---指父母、夫妻、子女 ②患者法定代理人-----监护人、法人、律师 ③监护人〓法定代理人 ④监护人-----父母 夫妻、子女、领养人 ⑤患者关系人------领导、同事、朋友
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 。
●法律文书是严肃的，否则无法律效力。
●对于错字、错句必须按要求修改，每页超过三处修改应 重新书写。采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹属于 伪造病历，是违法的。
●上级医务人员修改下级医务人员医学文书时必须使用蓝 黑墨水修改，不得使用其他颜色。
●手写和计算机打印病历必须手工签字。
●病例------指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、死亡 、纠纷、手术前病例讨论。
●病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工 成册、归档上架即称病案。 在病案科称为病案。
●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称“诊 籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国外称“医 学记录（medical record）”、“健康记录（health record）”、 “病例历史（case history）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医 疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”
●第一条说明病历本质的定义和病历范围。 ●病理切片是不能复制和复印。 ●病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。
第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为
●第二条说明病历和病案生成与定义。
●病历----病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案管理 人员的管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。
• 卫生部关于印发《处方管理办法》的通知 国家卫生部令 〔 2007〕第53号
• 卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知 卫医管发〔2010〕28号
• 《中华人民共和国侵权责任法》医疗有关章节摘录 2009
• 江西省卫生厅《江西省病历书写规范》 2010
• 卫生部《关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011
● 涉及到信息、医疗、随访、规范。
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录 和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应当包括①就诊时间②科别 ③主诉④现病史⑤既往史⑥阳性体征⑦必要的阴 性体征和辅助检查结果⑧诊断⑨治疗意见和医师 签名等。
复诊病历内容应当包括①就诊时间②科别③主 诉④病史⑤必要的阴性体征⑥辅助检查结果⑦诊 断及治疗意见⑧医师签名等。
●门急诊诊断性或治疗性操作，例:内窥镜检查、各种 诊断性穿刺，气胸闭式引流、口腔科拔牙术等
●门急诊小手术，泌尿科包皮环切术、骨科腱鞘囊肿 切除术、外科脂肪瘤、皮脂腺囊肿、色素痣、腋臭切除术 、内窥镜取石术、引流术、急诊气管切开术等
●门诊稍大手术例:日间手术中微创疝修补术、微创甲 状腺瘤摘除术、微创乳腺纤维瘤切除术、眼科放射性角膜 切开术等等
●门急诊手术与操作必须有告知与知情同意书。 ●门急诊各种手术、操作的告知书与知情同意书，必 须保存2年以上。
第十二条 门（急）诊病历内容应当包括①患者姓名②性 别③出生年月日④民族⑤婚姻状况⑥职业⑦工作单位 ⑧住址⑨药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括①患者姓名②性别③年 龄④工作单位或住址⑤药物过敏史等项目。
●没有多次入院记录定义，大家熟知的是第几次入院？ 第几次入院记录。
●住院病历（大病历）由实习医师、未取得执业 医师资格、或进修医师病历书写未合格时书写的 “大病历”。
①蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。
②碳素墨水不如蓝黑墨水保存时间长，且价格贵。
③蓝黑、碳素墨水病历复印清楚.
④计算机打印病历要经常更换色带，保证打印病历 字迹清晰，有利于复印复制，确保医疗、科研、教学 、管理、医保报销和法律使用。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外 文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
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第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字 书写日期和时间，采用24小时制记录 。
①涉及法律、实效、习惯。
② 3：15 8：00 11：00 05 21：03 24：01
13：10
19：
第十条 ①对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 ，应当由患者本人签署知情同意书。②患者不具备 完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； ③患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字 ；④为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及 时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的 负责人签字。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实 际情况认定后写病历。
●全科、本科、研究实习生教学实习期间训练书写的病历无 法律效力，不能放入病历中。
●实习生、新毕业生、进修生（病历书写不合格前）全科伦 转生书写病历文书，放入病历中的资料必须由本院注册的医务 人员审阅、修改并签字有效。
●第八条主要涉及职业资质问题和法律问题。例如：北京某 大医院本院职工死亡案例，实习研究生书写病程记录没有本院 注册医师签字。
第三条 病历书写应当客观、真实、准 完整、规范。
确、及时、
●“12个字”是指导医务人员书写病历的方针、原则、 精髓、钥匙。
●病案----是特殊的科技档案？医疗档案？医学文件？法 律书证？。
●病案价值------医疗、教学、科研、预防、医保、法律 、管理、信息、史料。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复 写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算 机打印的病历应当符合病历保存的要求。
●住院病案内容包括：
①病人身份信息②医师文书③护理文书④医技文书 ⑤ 告知知情文书⑥产科病历应包括婴儿病历记录资料。
主 诉： 现病史：
姓名： 性别： 年龄： 婚否： 民族：
呼吸系统： 循环系统： 血液系统： 消化系统： 泌生系统： 分泌系统： 淋巴系统： 神经系统： 运动系统： 既往史： 个人史： 月经史： 生育史： 家族史：
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病历书写规范（最新版)
神火集团总医院
2019.5.10
病历的属性
病历的属性 • 记述？
• 科研？
• 教学？
写好病历的依据
• 关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕 11号
• 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知 卫 医政发〔2010〕24号
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医 疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部 对《规范》即行了修改和完善，制定了《病历书写基本规 范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及 问题，及时报我部医政司。
第一章：基本要求
第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、病理切片（病理报告）等资料的 总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
●医学是一门经验学科，学习和传授经验两方面都非常重 要。下级医务人员必须客观、真实、及时、完整、规范记录 上级医师查房意见。上级医师也必须认真、及时、审阅、修 改下级医师的病历。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当 经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
●入院记录定义，再次入院记录指同一个病人同一种病 ，再次同一所医院，称再入院记录 。
●再次入院记录与入院记录不同点在于现病史中，首先 把前一次或多次入院记录做小结，然后再写现病史。
第六条 病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
●病案----从科研角度称“科技档案”，从医疗角度 称“医疗档案”，从工作的角度称“工作记录”，从 法律角度称“法律文书”
●第六条中“六句话、24个字”的指导临床医师书 写病历语法语句的核心要求。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上 ，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
辅助检查：
住院病历（俗称大病历、实习生书写） 职业： 出生地： 入院时间： 记录时间： 病史提供者：
体格检查 病历摘要
初步诊断：主要诊断： 其他诊断：
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师 通过问诊、检查、辅助检查获得有关资料，并对 这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为①入 院记录②再次或多次入院记录③24小时内入出院 记录④24小时内入院死亡记录。
●病案必须用中文，按中文文法书写，体现国家尊严。 ●引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必
须是外语原文（无论哪国文）。 ●外文缩写字母或缩略语必须通用、公认和准确，不能
造成混淆和错误。 ●凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法
、医用材料、药物名称等，必须用中、外文对照双语书写 病历记录。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
●医疗、规范、法律、管理
●项目不能少
门诊记录格式 年 月 日 时 医院名称：
主诉： 现病史：
既往史： 查体：
科别：
治疗意见：
初步诊断：
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在 患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留 院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化 和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急） 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记 录书写内容及要求执行。
①病人自己签字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡
、昏迷、精神障碍或病人不情愿等特殊情况下不能诱导或强 迫病人签字，由监护人签字。
②未成年病人、孤寡病人、或无民事行为能力的病人。由 监护人签字，或法定代理人签字。没有监护人或法定代理人 的情况下，可由关系人签字。
③在特殊情况下“病历书写基本规范”文件给医院和医务 人员特权，从医德和职责角度抢救病人更为重要，不能轻易 放弃抢救治疗。但也要慎重， 尽量使家属签字，确实做不到 法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，应该在病历 中记录清楚，否则易造成医疗纠纷。孕妇死亡事件就是例证 。
。
四个概念
• 家属
▲近亲属
▲ 远亲属
• 近亲属
■ 父母
家
■ 夫妻 ■ 子女 • 监护人 ◆父母 ◆夫妻 ◆子女
代 理 人
监
护 人
近 亲 属
属
◆领养人
• 代理人
●法定
●委托
●指定
• 关系人
– 其他亲属
– 同事
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历内容包括①门（急）诊
病历首页（门（急）诊手册封面）②病历记录③ 化验单（检验报告）④医学影像检查资料等。
第十六条 住院病历内容包括①住院病案首页②入院记录③病 程记录④手术同意书⑤麻醉同意书⑥输血治疗知情同意书 ⑦特殊检查（特殊治疗）同意书⑧病危（重）通知书⑨医 嘱单⑩辅助检查报告单⑾体温单⑿医学影像检查资料⒀病 理资料等。
●住院病案应包括五种：住院病历（实习生写的）、入 院记录、再入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入 院死亡记录。
卫生部文件
卫医政发[2010]11号
卫生部关于印发
《病历书写规范基本规范》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局 ：
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障 医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规 定，2002年我部印发了《病厉书写基本规范》（试行）》 （以下简称《规范》），《规范》实施7年多来，在各级 卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病 历质量有了很大提高。
①急诊医疗手册记录（流水病人）与门诊医疗手册记 录相似，急诊医疗记录必要时应注明告知和签字。
②急诊观察记录与住院病历内容与格式要求相一致。
③因为急、重、危病人多，应以抢救治疗为主，没有 时间像住院病人那样要求写病历。
④急诊留观察记录首页相对详细，内容相对简要，可 以表格化或电子化。
第三章 住院病历书写内容及要求
①因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者 近亲属签署知情同意书，并及时记录。②患者 无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 ，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 。
①患者近亲亲属---指父母、夫妻、子女 ②患者法定代理人-----监护人、法人、律师 ③监护人〓法定代理人 ④监护人-----父母 夫妻、子女、领养人 ⑤患者关系人------领导、同事、朋友
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 。
●法律文书是严肃的，否则无法律效力。
●对于错字、错句必须按要求修改，每页超过三处修改应 重新书写。采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹属于 伪造病历，是违法的。
●上级医务人员修改下级医务人员医学文书时必须使用蓝 黑墨水修改，不得使用其他颜色。
●手写和计算机打印病历必须手工签字。
●病例------指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、死亡 、纠纷、手术前病例讨论。
●病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工 成册、归档上架即称病案。 在病案科称为病案。
●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称“诊 籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国外称“医 学记录（medical record）”、“健康记录（health record）”、 “病例历史（case history）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医 疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”
●第一条说明病历本质的定义和病历范围。 ●病理切片是不能复制和复印。 ●病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。
第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为
●第二条说明病历和病案生成与定义。
●病历----病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案管理 人员的管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。
• 卫生部关于印发《处方管理办法》的通知 国家卫生部令 〔 2007〕第53号
• 卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知 卫医管发〔2010〕28号
• 《中华人民共和国侵权责任法》医疗有关章节摘录 2009
• 江西省卫生厅《江西省病历书写规范》 2010
• 卫生部《关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011
● 涉及到信息、医疗、随访、规范。
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录 和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应当包括①就诊时间②科别 ③主诉④现病史⑤既往史⑥阳性体征⑦必要的阴 性体征和辅助检查结果⑧诊断⑨治疗意见和医师 签名等。
复诊病历内容应当包括①就诊时间②科别③主 诉④病史⑤必要的阴性体征⑥辅助检查结果⑦诊 断及治疗意见⑧医师签名等。
●门急诊诊断性或治疗性操作，例:内窥镜检查、各种 诊断性穿刺，气胸闭式引流、口腔科拔牙术等
●门急诊小手术，泌尿科包皮环切术、骨科腱鞘囊肿 切除术、外科脂肪瘤、皮脂腺囊肿、色素痣、腋臭切除术 、内窥镜取石术、引流术、急诊气管切开术等
●门诊稍大手术例:日间手术中微创疝修补术、微创甲 状腺瘤摘除术、微创乳腺纤维瘤切除术、眼科放射性角膜 切开术等等
●门急诊手术与操作必须有告知与知情同意书。 ●门急诊各种手术、操作的告知书与知情同意书，必 须保存2年以上。
第十二条 门（急）诊病历内容应当包括①患者姓名②性 别③出生年月日④民族⑤婚姻状况⑥职业⑦工作单位 ⑧住址⑨药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括①患者姓名②性别③年 龄④工作单位或住址⑤药物过敏史等项目。
●没有多次入院记录定义，大家熟知的是第几次入院？ 第几次入院记录。
●住院病历（大病历）由实习医师、未取得执业 医师资格、或进修医师病历书写未合格时书写的 “大病历”。
①蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。
②碳素墨水不如蓝黑墨水保存时间长，且价格贵。
③蓝黑、碳素墨水病历复印清楚.
④计算机打印病历要经常更换色带，保证打印病历 字迹清晰，有利于复印复制，确保医疗、科研、教学 、管理、医保报销和法律使用。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外 文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字 书写日期和时间，采用24小时制记录 。
①涉及法律、实效、习惯。
② 3：15 8：00 11：00 05 21：03 24：01
13：10
19：
第十条 ①对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 ，应当由患者本人签署知情同意书。②患者不具备 完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； ③患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字 ；④为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及 时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的 负责人签字。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实 际情况认定后写病历。
●全科、本科、研究实习生教学实习期间训练书写的病历无 法律效力，不能放入病历中。
●实习生、新毕业生、进修生（病历书写不合格前）全科伦 转生书写病历文书，放入病历中的资料必须由本院注册的医务 人员审阅、修改并签字有效。
●第八条主要涉及职业资质问题和法律问题。例如：北京某 大医院本院职工死亡案例，实习研究生书写病程记录没有本院 注册医师签字。
第三条 病历书写应当客观、真实、准 完整、规范。
确、及时、
●“12个字”是指导医务人员书写病历的方针、原则、 精髓、钥匙。
●病案----是特殊的科技档案？医疗档案？医学文件？法 律书证？。
●病案价值------医疗、教学、科研、预防、医保、法律 、管理、信息、史料。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复 写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算 机打印的病历应当符合病历保存的要求。
●住院病案内容包括：
①病人身份信息②医师文书③护理文书④医技文书 ⑤ 告知知情文书⑥产科病历应包括婴儿病历记录资料。
主 诉： 现病史：
姓名： 性别： 年龄： 婚否： 民族：
呼吸系统： 循环系统： 血液系统： 消化系统： 泌生系统： 分泌系统： 淋巴系统： 神经系统： 运动系统： 既往史： 个人史： 月经史： 生育史： 家族史：
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病历书写规范（最新版)
神火集团总医院
2019.5.10
病历的属性
病历的属性 • 记述？
• 科研？
• 教学？
写好病历的依据
• 关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕 11号
• 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知 卫 医政发〔2010〕24号
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医 疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部 对《规范》即行了修改和完善，制定了《病历书写基本规 范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及 问题，及时报我部医政司。
第一章：基本要求
第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、病理切片（病理报告）等资料的 总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
●医学是一门经验学科，学习和传授经验两方面都非常重 要。下级医务人员必须客观、真实、及时、完整、规范记录 上级医师查房意见。上级医师也必须认真、及时、审阅、修 改下级医师的病历。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当 经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。