非自然人客户受益所有人信息采集表

填表 说 明
合伙企业客户仅需填写第一栏 信托公司客户仅需填写第一栏
请填写拥有超过25%合伙权益的自然人（0-4人）信息（按实际情况填 写）。
请填写委托人、受托人、受益人以及其他对依托实施最终有效控制的自 然人信息（按实际情况填写）。
基金公司客户仅需填写第一栏
请填写拥有超过25%权益份额或者其他对基金进行控制的自然人信息（按 实际情况填写）。
个体工商户等其他类型客户仅填写第二栏
请填写法人或实际控制人信息。
“地址”项填写要求
请填写与身份证一致的地址信息，或当前居住地详细地址信息，或机构办公地址详细信息。
如机构内不存在直接或者间接拥有超过25%公司股权或者表决权的自然人，请在□中划“√”：本机构无此类自然人 □
股东1
姓名： 比例：
证件类型： 地址：
公司客户请依次填写第一、二、三栏
第一栏：直接或者间接拥有超过25%公司股权或者表决权的自然人（0-4 人）信息（按实际情况填写） 第二栏：通过人事、财务等其他方式对公司进行控制的自然人信息（按 实际情况填写） 第三栏：公司高级管理人员（总经理、副总经理、财务负责人，上市公 司董事会秘书和公司章程规定的其他人员）信息（必填项）。
控制人1
姓名：
第
地址：
二
姓名：
栏
控制人2
地址：
证件类型： 证件号码： 证件类型： 证件号码：
证件有效期至 或长期 □
证件有效期至 或长期 □
控制人3
姓名： 地址：
证件类型： 证件号码：
证件有效期至 或长期 □
第
如机构内设有以下高级管理人员职位请在□中划“√”，如不设有请划“×”：总经理□ 副总经理□ 财务负责人□ 董事会秘书□
三
Biblioteka Baidu
姓名：
栏
高级管理人员1
职务：
证件类型： 地址：
证件号码：
证件有效期至 或长期 □
︵
姓名：
公
高级管理人员2
司
职务：
客
姓名：
户 必
高级管理人员3
职务：
填
姓名：
︶
高级管理人员4
职务：
证件类型： 证件号码： 地址： 证件类型： 证件号码： 地址： 证件类型： 证件号码： 地址：
证件有效期至 或长期 □
证件有效期至 或长期 □
附件2
中国工商银行非自然人客户受益所有人信息采集表
非自然人客户名称：
证照类型（营业执照或其它证照）：
证照号码：
非自然人客户类型
请在□中划“√”
公司 □ 合伙企业 □ 信托公司 □ 基金公司 □ 个体工商户 □ 个人 独资企业 □ 不具备法人资格的专业服务机构 □ 经营农林渔牧产业的非公司制农民 专业合作组织 □ 受政府控制的企事业单位 □
证件号码：
证件有效期至 或长期 □
第
股东2
姓名：
一
比例：
栏
姓名： 股东3
比例：
证件类型： 地址：
证件号码：
证件类型： 地址：
证件号码：
证件有效期至 或长期 □
证件有效期至 或长期 □
股东4
姓名： 比例：
证件类型： 地址：
证件号码：
证件有效期至 或长期 □
如机构内不存在通过人事、财务等其它方式对公司进行控制的自然人，请在□中划“√”：本机构无此类自然人 □
证件有效期至 或长期 □
签署声明：本人确认上述信息真实、准确和完整，且当这些信息发生变更时，在30个工作日内通知中国工商银行。
客户签名：
日期:
年
月
日