癌痛患者病历书写要点审批稿

癌痛患者病历书写要点 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】

癌痛患者病历书写要点

入院记录：

现病史：中有癌痛及治疗的简述;

体格检查：生命体征增加NRS，即疼痛评分。（T、P、R、BP、NRS）.

首次病程记录：

体现全面疼痛评估分数或24小时内上级医师查房分析记录中体现全面疼痛评估情况；

诊疗计划中有疼痛评估及治疗（如给予全面疼痛评估，填写BPI表，止痛治疗。）

病程记录：

癌痛患者知情同意签署。

每周一次临床药师查房记录（格式同上级医师查房）：内容包括：疼痛评估、止痛治疗情况分析、用药滴定的调整、指导临床用药等内容。

疼痛不稳定或更换药物，应有分析记录，随时记录；疼痛稳定的至少3天记录一次。

内容应包括：NRS评分，疼痛程度，性质，持续时间，能否忍受，是否影响睡眠、休息、活动。

有疼痛的动态评估、用药种类、剂量滴定及疼痛程度和病情变化，用药后观察，有否不良反应（便秘、恶心呕吐、尿潴留、过度镇静、呼吸抑制）及处理；疼痛评估及处理。

体现WHO三阶梯止痛原则，以口服为主要给药途径，按时给药，因病施治，及时有效镇痛，止痛治疗效果评价分析。

会诊和病例讨论记录：爆发痛发生、评分、处理，疑难、难治性疼痛病例的会诊讨论及处理记录。

疼痛稳定时，再次全面疼痛评估和加用其他治疗情况。

出院记录：

入院时疼痛评分及病情变化，诊治过程，出院前疼痛评分，出院医嘱，出院带药，用药方法、注意事项、用药后不良反应观察及必要时复诊。

更改或增添表单：

疼痛评估量表（PBI）表。

体温单增加疼痛评分栏，每日至少记录一次疼痛评估分数。

疼痛护理记录单

癌痛护理、宣教记录

要求：严格执行《医疗质量、医疗安全核心制度》和《病历书写基本规范》及《处方管理办法》，严格执行WHO三阶梯止痛原则，按时限完成疼痛评估和动态疼痛评估。因病施治，体现个体化治疗，提高癌痛病人的生存质量。

其他增添：病床疼痛评估表、宣教爱心卡、癌痛知识宣教栏及宣教资料。

宣教室：电教设备设施、宣教计划及讲座资料。