山东省医疗机构病理科质量管理规程

《山东省医疗机构病理科质量管理规程》

一、病理科的工作范畴

1

二、病理科的设置及基本条件

1

（一）病理科的设置 (1)

（二）病理科人员的数量 (2)

（三）病理医师和技术员的任职要求 (2)

（四）病理科的用房 (3)

（五）病理科必需的专业技术设备 (3)

（六）专业参考图书 (4)

三、病理科各类人员职责及相关规章制度

4

(一)病理科工作制度

4

(二)病理科人员准入制度

5

(三)病理科各类人员岗位职责

6

(四)病理科员工健康管理制度

8

(五)病理科质量管理制度

9

(六)病理科标本验收制度

10

(七)病理科工作交接制度

11

(八)病理科复审和集体阅片制度

12

(九)病理科疑难病理会诊制度

13

(十)病理科尸体解剖工作制度

13

(十一)病理科资料档案管理制度15

(十二)病理切片、涂片借阅制度15

(十三)病理科工作量统计制度17

(十四)病理科教学、科研管理制度17

(十五)病理科进修及实习人员管理制度17

(十六)病理科设备管理制度18

(十七)病理科办公用品、耗材及试剂管理制度18

(十八)病理科消毒隔离管理制度18

(十九)感染性材料管理制度19

(二十)病理科生物安全工作自查制度20

(二十一)生物安全管理及人员的培训和考核制度

(二十二)病理科意外事件处理与报告制度21

(二十三)病理科安全保卫制度22

(二十四)病理科服务承诺（便民措施）23

四、病理科工作质量控制规程

23

（一）标本送检及组织固定 (24)

（二）病理申请单 (25)

（三）病理标本检查和取材 (25)

（四）常规病理制片 (26)

（五）病理诊断、复查制度、科内会诊制度 (26)

（六）病理诊断报告书 (26)

（七）细胞学诊断 (32)

（八）术中冰冻切片病理诊断 (32)

（九）尸体解剖 (35)

（十）特殊染色（组织化学染色） (36)

（十一）免疫组织化学染色和结果判读 (36)

（十二）分子病理检测 (36)

《山东省医疗机构病理科质量管理规程》为加强医疗机构病理科的管理，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，促进临床工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病理科建设与管理指南》和《临床技术操作规范——病理学分册》等有关法律、法规和专业规范，特制定本规程。所有开展临床病理诊断工作的医疗机构病理科均适用本规程。

一、病理科的工作范畴

医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断；具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。为促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全起到重要的保障与支持作用。具体工作包括：

1.活检标本包括切取、钳取及穿刺活检的病理组织学诊断；

2.细胞病理学诊断，包括脱落细胞学和穿刺细胞学诊断；

3.术中快速病理诊断，原则上三级医院病理科开展；

4.特殊染色和免疫组织化学染色，原则上二级以上医院病理科开展；

5.三级医院病理科应开展分子病理学检测；

6.有条件的病理科应开展尸体解剖；

7.病理科应参加医院的多科讨论会和临床病理讨论会；

8.三级医院病理科应能开展院际病理会诊工作；

9.三级医院病理科应承担病理教学工作；

10.病理科应积极开展科研工作。

二、病理科的设置及基本条件

病理科是一个专业性强，技术含量和业务水平要求极高的科室，为保证医院的整体医疗水平和质量，首先须集中设置，统一管理，并应在人员、房屋和设施诸方面给予病理科大力支持。特别要布局合理、分区（生物污染区、化学污染区、相对清洁区）清楚，排风、排水、排污和消毒符合生物安全和院感的要求。

（一）病理科的设置

1.不宜强求达不到一定软、硬件条件的医疗机构设立病理科。原则上年病理检查例数少

于2000例（不包括细胞学）者不宜建立病理科；

2.未设立病理科的医院，其病理诊断任务应由当地卫生行政部门协调，送有资质的病理

式解决，具体应由省级病理质控中心和当地卫生行政部门共同协调；

3.医疗机构若新成立病理科，应由省级病理质控中心根据当地病理科水平和发展的需要，

对申请医院的病理科人员、设备等条件进行评估，并将评估结果反馈给当地卫生行政部门，作为决策的依据；

4.原则上三级甲等综合医院的常规病理组织学诊断应≥8000例（次）/年，三级乙等综合

医院≥4000例（次）/年，二级医院应≥2000例（次）/年；

5.开设病理科的医疗机构，其医疗机构执业许可证诊疗项目中必须有“病理科”的登记；

6.医院病理科应独立建制，一个医疗机构内只允许设置一个病理科。为适应医院临床学

科的发展和需求，提倡病理科发展亚专科化，包括细胞病理、消化病理、肾病理、血液病理、神经病理、妇科病理、眼科病理、皮肤病理等。病理科以外的其他科室及其下属的实验室不得从事病理检查及诊断工作。

（二）病理科人员的数量

病理科业务人员的素质和数量是保证病理诊断质量的最基本条件，各级医院必须严格按照规范要求，选派素质优良的有资质人员从事病理工作。病理科应按照实际工作量配备足够的病理医师、病理技术员和其他辅助人员等，承担教学和科研任务的医疗机构还应适当增加工作人员。

病理科人员配备的数量，原则上应根据各医院的床位数量及医院的级别而确定。病理医师按照每100张床位1～2名配备，同时按1：1的比例配备技术人员，还应配备资料管理和相关辅助人员；

1.医疗机构因教学、科研、病理专科化及开展新业务的需要，病理医师和技术人员的人

数也应适当增加；

2.技术员与医师必须分工明确，不得相互兼职；

3.二级医院至少有2名医生具有出具病理诊断报告的资格；三级医院至少有5名医生具

有出具病理诊断报告的资格；至少2名医生具有出具术中快速病理诊断报告的资格。（三）病理医师和技术员的任职要求

病理医师首先应临床医学本科毕业，必须具有临床执业医师资格、注册病理医师资格和相应的专业技术任职资格；病理技术人员应当具有相应的专业学历（病理检验或分子生物学）；术中快速病理诊断的医师应由具有较丰富诊断经验的病理医师担当。没有病理执业证书和病理专业技术任职资格的人员不能出具病理诊断报告，包括细胞病理学报告。1.病理医师必须具有临床执业医师资格、病理医师注册资格和相应的专业技术任职资格；