静脉溶栓后神经功能恶化(溶栓后大面积脑梗死)PPT课件

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Seners P, Turc G, Oppenheim C, Baron JC. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86:87–94.
溶栓后早期神经功能恶化
已知原因的END • 脑出血、恶性水肿、早期卒中复发 不明原因的END（约2/3病例）：与继发血流动力学改变
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溶栓后大面积脑梗死
大面积脑梗死（large area cerebral infarction）定义为 CT或DWI上ASPESCTS评分<6分，或梗死体积≥70ml或 梗死体积>1/3MCA供血区。通常是颈内动脉，大脑中动脉 主干或皮质支完全性卒中，导致该动脉供血区的脑组织坏 死、软化。
该病是脑卒中较为严重的一类，发病突然，病情严重， 即使抢救成功后生活质量仍然低下。
.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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溶栓后早期神经功能恶化
急性缺血性卒中患者静脉溶栓24小时内出现早期神 经功能恶化（END）的情况相对比较常见，见于约 14%的病例中。END是指在溶栓24小时内NIHSS评分 较低基线增加≥4分。 END与不良预后显著相关。
Seners P, Hurford R, Tisserand M, Turc G, Legrand L, Naggara O, Mas JL, Oppenheim C, Baron JC. Stroke. 2017 Feb;48(2):348 -
2017-8-13 早晨查房时，发现患者左侧肢体肌力下降， NIHSS 评分（凝视2+面瘫2+左上肢运动4+左下肢运动3+左 侧肢体感觉2=13分）。
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诊治经过
2017-8-13 8:43 复查头颅CT示右侧额叶、颞叶、顶叶大 面积脑梗死。立即予以脱水降颅压及其他对症支持治疗。
2017-8-15 21:30 患者出现意识水平下降伴右侧瞳孔稍增 大，考虑有轻度脑疝可能，立即予以加强脱水降颅压治疗。 急查头颅CT （23:31 ）与2017-8-13比较，右侧额颞顶叶 见大片状低密度影，右侧脑室受压变窄，中线结构约向左 偏移1.1cm，建议行去颅瓣减压术。患者家属拒绝手术治疗。
诊治经过
入院后立即予以监控血压、血糖，将血压控制在180/105 mmHg以下，同时将血糖控制在11.1mmol/l以下。 在距发病约2.5小时，予以rtPA静脉溶栓（总量40mg，先静 脉推注 4mg，余量1小时内滴完）。 同时予以依达拉奉清除氧自由基、扩容、强化降脂等，溶栓 24小时后加用抗血小板凝集、改善循环等对症支持治疗。
急性期病死率为5%～15%，多死于肺炎、脑疝、心衰等。
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溶栓后大面积脑梗死
恶性脑水肿 • 溶栓后若颅内主干大血管（颈内动脉、大脑中动脉）
不能开通，溶栓后仍可出现一侧半球该血管供血区域的 大面积脑梗死，而且会出现溶不开恶性脑水肿。 • 恶性脑水肿的发生，与血脑屏障的破坏及纤溶状态的 血液成分有关。 • 患者会在短时间内迅速病情加重，甚至死亡。
相关 • 高血糖 • 没有规律服用抗血小板药物 • 小血管病 • 扩散-灌注高度不匹配 • 持久的近端闭塞或再闭塞 • DWI显示缺血体积增大
Seners P, Hurford R, Tisserand M, Turc G, Legrand L, Naggara O, Mas JL, Oppenheim C, Baron JC. Is Unexplained Early
入院前急查：头颅CT示可疑双侧基底节区陈旧性腔隙性 脑梗死。心电图示窦性心律，ST-T改变，异常Q波（III呈 QR型）。常规生化示：肾功能 Cr 128umol/l，血糖 20.76mmol/l，余无明显异常。血常规、凝血功能无异常。
入院诊断：1 右侧脑梗死（大脑中动脉供血区）；2 冠心 病 陈旧性下壁心肌梗死；3 高血压病3级（极高危）；4 左侧额部头皮软组织挫伤，左. 侧额部头皮血肿；5 慢性肾4
2017-8-16 患者家属签字出院。
出院主要诊断：
右侧大面积脑梗死（大脑中动脉供血区）溶栓术后 伴脑疝形成
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入院头颅CT动态变化
2017-8-12 19:01 红色箭头示大脑中 动脉高密度征
2017-8-13 8:43
2017-8-13 13:16
右侧额叶、颞叶、顶叶
大面积脑梗死
2017-8-15 21:30 右侧额颞顶叶见大片 状梗死灶伴脑疝形成
既往有冠心病 陈旧性心肌梗死、高血压病、2型糖尿病病 史。
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临床特点
查体：T：36.5℃，P：95次/分，呼吸：24次/分，血压： 192/102mmHg。神志清楚，烦躁不安，言语清楚，双侧 瞳孔等大同圆，直径2mm，对光反射灵敏，双眼稍向右侧 凝视，左侧鼻唇沟稍变浅，无吞咽困难、饮水呛咳，伸舌 居中。颈软、无抵抗。左侧肢体肌力3-级，右侧肢体肌力 5级，左侧肢体肌张力减低，右侧肢体肌张力正常，四肢 腱反射（++），左侧病理征（+）。左侧肢体痛温觉减退。 NIHSS评分（凝视1+面瘫1+左上肢运动2+左下肢运动2+ 左侧肢体感觉1=7分）
Neurological Deterioration After Intravenous Thrombolysis Associa.ted With Thrombus Extension? Stroke. 2017 Feb;48(2):348-3529.
溶栓后早期神经功能恶化
溶栓后早期神经功能恶化最严重的结局 •严重的溶栓后症状性出血 •溶栓失败所致大面积脑梗死
静脉溶栓后神经功能恶化 溶栓后大面积脑梗死病例分析
深圳宝安人民医院神经内科
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溶栓后大面积脑梗死1例
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临床特点
患者，女，73岁。
因“突发晕倒伴左侧肢体无力2小时”于2017-8-12 19:23入院。
患者于入院前2小时，在活动中突发晕倒在地，数分钟后自 行苏醒，无大小便失禁，醒后不能回忆发病过程，醒后发 现左侧肢体无力，不能站立，无言语含糊，有胸闷、心悸， 无胸痛，无头晕、头痛，无恶心呕吐，家人发现后立即送 入我院，查头颅CT（19:01）示可疑双侧基底节区陈旧性 腔隙性脑梗死，左侧额部头皮软组织损伤。故以“右侧脑梗 死”收入我科。