手术讲解模板：单纯甲状腺次全切除术(单侧)

手术资料：单纯甲状腺次全切除术（单侧）
术前准备：
甲状腺机能亢进病人，必须在内科抗甲状 腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近 正常（+15%以下），脉率在90次/分以下 后，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂两 周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于 手术操作和减少术中出血。具体方法为口 服复方碘液（lugol液），每日3次，第1 日每次5滴，次日
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适应证： 2.巨大的单纯性甲状腺肿影响病人参加生 产劳动者。
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适应证： 3.青春期后单纯性甲状腺肿明显增大。
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适应证： 4.结节性甲状腺肿伴有甲状腺功能亢进症 或有恶性变的可能（4%~7%）者。
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注意事项：
功能亢进的甲状腺体的血管丰富，组织比 较脆弱，外、内层被膜间常有粘连，在游 离和切除过程中，渗血往往较多。充分的 术前准备口服碘剂能显著地减少创面渗血。
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注意事项：
手术中应该做到：①分清层次，操作轻巧， 甲状腺上动脉、静脉应分别双重结扎或结 扎加缝扎以防滑脱。②残余甲状腺断面的 活动性出血应缝合结扎，创面和被膜要缝 合严密。不留积血的残腔（图1.1.6.128）。③手术结束时，要再一次检查线结 及手术野。局麻病人可做咳嗽动作，全麻 病人可通过气管插管
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手术步骤：
线。在甲状腺上动、静脉上、下方各结扎1道（图1.1.6.1-15）。 12.在血管近端再置1把止血钳，在血管钳与远端结扎线之间切断上极血管。 必须在结扎牢固后再撤去血管钳。上极血管离断处应尽量靠近甲状腺，可 避免损伤喉上神经外支。遇上极血管难以分离，切断
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手术步骤：
图1.1.6.1-19）。 16.将甲状腺侧叶牵向内侧，显露甲状腺后面。在近环甲关节处保留腺体侧 叶后面下2/3的甲状腺后包膜和腺体，仅留一小片遮盖喉返神经及甲状旁腺 的组织（图1.1.6.1-20）。 17.在预定切线上钳
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注意事项：
1.术中出血 常因术中解剖层次不清，血 管结扎不准确，分离甲状腺上极时，撕裂 上、下动脉，引起严重出血；动脉的近端 常即退缩，不易用血管钳夹住止血。在甲 状腺上动脉出血时，应先垫小块纱布，用 手指压迫出血处，再分离上极进行有效的 止血。甲状腺下动脉的撕裂，因大量出血 使局部解剖结构难以辨认，盲
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手术步骤：
离两侧胸锁乳突肌与深面的舌骨下肌的疏松间隙（图1.1.6.1-7）。 4.经胸锁乳突肌和胸骨甲状肌外界之间的分离层向上、下扩大分离范围至 侧叶上下极平面（图1.1.6.1-8）。 5.缝扎颈前静脉上下端各1针（图1.1.6
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手术步骤：
颈前肌间的浅处（图1.1.6.1-26）。 23.“0”号不吸收线缝合颈白线（图1.1.6.1-27A），2-0号不吸收线缝合颈阔 肌层和皮下及皮肤切口，针距不宜过密，一般为0.5～1cm（图1.1.6.127B）。
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注意事项：
2.喉返神经损伤 多发在甲状腺左右两叶腺体背面。这一喉返神经自甲状腺 下动脉分支交叉处到环状软骨下缘平面入喉处。喉返神经分前支和后支， 前支支配声带的内收肌，后支支配声带的外展肌。分支处的高低常有变异。 损伤喉返神经的全支，使声带处于内收与外展之间。前支的
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术前准备：
每次6滴，以后逐日递增1滴，直至增到每 次15滴，维持3～5日后手术。近年来，有 人提倡用心得安与复方碘液作术前准备， 心得安服用剂量视病情轻重而不同，为每 6小时1次，每次10～40mg。这样术前用药 可缩短准备时间。
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概述：
甲状腺全切除术，指一侧甲状腺全部切除， 并非将两叶甲状腺全部切除，是甲状腺切 除术的一种（另一种是部分切除）。往往 保留对侧全部或部分甲状腺组织，维持所 需的生理功能。
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适应证：
1.单纯性甲状腺肿压迫气管、食管、喉返 神经或颈部大静脉而引起临床症状者，X 线检查发现气管已变形或移位，喉镜检查 有声带麻痹现象者。
单纯甲状腺次全切除 术（单侧）
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单纯甲状腺次全切除术（单侧）
科室：普外科 部位：甲状腺
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麻醉： 双侧颈丛麻醉或高位硬膜外麻醉。甲状腺 肿瘤大，有气管受压移位或狭窄者应行气 管内插管全身麻醉。
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手术步骤：
）。 11.沿外侧缘向上游离甲状腺上极，清楚地分离出上极的动、静脉。术者以 左手示指抵住甲状软骨的后角，用弯血管钳紧贴甲状腺实质经内侧绕过血 管，以避免累及喉上神经外支。血管钳的尖端顶住左手示指渐渐分离后， 向外穿出，经血管钳穿通处引出2根较粗的游离不吸收
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手术步骤：
包膜层间的上极血管分支，小心游离上极，也可避免损伤神经（图1.1.6.116）。 13.将甲状腺上极向内上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下静脉。甲状腺下 静脉常分3或4支汇入无名静脉，这些静脉均应分别结扎。大块结扎有滑脱 的危险。当下极位置较深，在分离甲
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手术步骤： 1.在胸骨切迹上2横指，顺皮纹方向做领 式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘（图 1.1.6.1-5）。
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手术步骤：
2.切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，牵起切口上、下缘，在 颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面间分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至 胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层（图1.1.6.1-6）。 3.沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分
手术步骤：
夹一排蚊式血管钳，在血管钳远端切断腺组织，切除一侧腺叶时最好向气 管方面倾斜，留下楔形创面，便于缝合。必要时可将其外侧缘缝于遮盖气 管的筋膜上（图1.1.6.1-21）。 18.残留的甲状腺切面上的出血点均应结扎，将腺体的边缘彼此缝合更可减 少渗血（图1.
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手术步骤：
的麻痹，所以要借扪摸或辨认其相应的解剖关系察明其行程。如腺体巨大， 粘连较多，可在甲状腺的背面结扎甲状腺下动脉主干，显露喉返神经避免 误伤，也可在近包膜处切断进入腺体的下动脉小分支，而不解剖甲状腺下 动脉和显露喉返神经（图1.1.6.1-17）。 14.将
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适应证：
5.甲状腺囊肿，继续长大，压迫气管引起 呼吸困难，有囊内出血，体积明显增大， 引起急性气管压迫，难与腺瘤鉴别，不能 排除癌性变者。
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适应证： 6.较严重的甲状腺功能亢进症其基础代谢 率在+30%以上，经抗甲状腺药物治疗一年 左右无明显疗效者。
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注意事项：
导管刺激气管黏膜，诱发咳嗽反射或在清 洗手术野时，以纱布轻拭创面，均可发现 手术区有无出血，以便及时止血。④引流 管易扭曲，缝合切口时，注意保持引流道 通畅，以防创腔积血。⑤凡是甲状腺切除 的病人，均应警惕有并发出血、呼吸道梗 塞和窒息。术后应常规准备无菌器械和气 管切开包，置于床边，以备急需时拆除缝 线清除积血和止血。
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手术步骤：
10.甲状腺中静脉经腺体之外侧缘汇流入 颈内静脉，它和所有引流甲状腺的静脉相 同，其壁甚薄，容易撕破，在侧叶外缘用 剥离子分离甲状腺中静脉比较安全，而用 手指盲目地分离甲状腺侧叶容易使中静脉 壁撕裂。甲状腺中静脉在直视下结扎、切 断。将腺叶向内侧提起，整个腺叶即可游 离（图1.1.6.1-14
手术步骤：
1.6.1-22）。 19.施行两侧甲状腺次全切除术时，切除一侧叶后，按相似的方法做另一侧 叶切除术（图1.1.6.1-23）。 20.甲状腺切除后，以等渗盐水冲洗切口。反复检查甲状腺主要血管断端的 结扎线是否牢固，有无明显
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手术步骤：
渗血，气管前有无受压情况。然后常规放置负压吸引管引流残腔。由颈前 肌的外侧引出，将颈下的枕垫去除使颈部肌肉减张（图1.1.6.1-24）。 21.以1号线间断缝合舌骨下肌（图1.1.6.1-25）。 22.以“0”号线缝合
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适应证：
7.结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症， 或有恶性变的可能，手术治疗的效果优于 抗甲状腺药物和放射性131碘治疗。并发 心功能紊乱的甲状腺功能亢进症者，宜施 行手术治疗。
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手术禁忌：
青少年甲状腺功能亢进症的病人手术治疗 的复发率高。青春期后，抗甲状腺药物治 疗不能控制症状者，才考虑施行手术治疗； 伴有其他严重疾病的病例；手术后复发的 病例慎用手术治疗；青年人患弥漫性单纯 性甲状腺肿，常与青春期甲状腺素需要量 激增有关，应服用药物或观察机体自身内 分泌调节平衡，一般不适宜手
术前准备： 2.镇静药物的使用
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术前准备： 有失眠或睡眠不安时可用鲁米那0.1g或安 定5mg，每晚1次口服。
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术前准备： 3.必要的术前检查
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术前准备： 如心血管功能和肝、肾功能检查，基础代 谢测定，喉镜检查声带功能，x线检查气 管位置及血钙、磷测定等。
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手术禁忌：
术治疗；甲状腺功能亢进能导致流产、胎 儿宫内死亡和妊娠中毒症，而妊娠又可能 使甲状腺功能亢进病情加重。手术治疗宜 在妊娠早期（前4~5个月）施行，在妊娠 后期，需待分娩后再行手术。
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术前准备： 1.身体机能的控制
手术步骤：
.1-9）。 6.提起正中线两侧的筋膜，切开颈白线，直达甲状腺包膜，沿正中线剪开， 上至甲状软骨，下达胸骨切迹（图1.1.6.1-10）。 7.可用手指或血管钳分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突 肌前缘，勿损伤甲
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手术步骤：
状腺包膜下静脉丛（图1.1.6.1-11）。 8.在胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌中上1/3处置2把有齿血管钳后再切断该肌 （图1.1.6.1-12）。 9.将肌肉向上、下牵开，显露出甲状腺侧叶（图1.1.6.1-13）。
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手术步骤：
甲状腺侧叶向外后方牵开，显露峡部。用血管钳做钝性解剖分离峡部和气 管前间隙，在峡部上缘穿出（图1.1.6.1-18）。 15.在甲状腺峡部后方，气管前方置2把血管钳，在其间将峡部切断。有锥 体叶时，应于分离后切除。切除峡部时，应注意气管软化，勿损伤气管（
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手术步骤：
状腺时应避免损伤无名静脉，将甲状腺进 一步牵向内上方，在甲状腺中部偏下处做 纯性分离即可显露甲状腺下动脉。该动脉 在颈动脉鞘下横过于甲状腺后面中点，并 在喉返神经前方进入甲状腺。喉返神经的 位置常有变异。左侧喉返神经的位置较右 侧为恒定，且较靠近气管。显露喉返神经， 这种操作本身就可引起暂时性
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注意事项：
目钳夹易损伤喉返神经。术中应谨慎操作， 细心止血，防止伤及此动脉。发生下极血 管出血时需延长切口，用吸引器吸除积血， 显露主要结构，结扎甲状颈干。
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注意事项：
甲状腺下静脉干损伤引起术中严重的出血， 且可发生空气栓塞。应细心地解剖，发现 较粗静脉时，应在其近端双重结扎，以避 免这种危险。