诊断学 问诊
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问诊的重要性
一、问诊是采集病史的主要手段，是疾病诊断的基本方法 ➢ 通过问诊可能对某些患者作出初步诊断：50%以上的疾病可通过问诊得
出诊断，尤其是在疾病的早期、患者便有症状，而无体征时更显得重要。 ➢ 是诊断疾病的路标和线索：根据询问病史的线索，可 “有的放矢”地
选择检查方法。 二、问诊是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机。
主诉（chief complaints) 内容： （1）是病人感受最主要的症状或体征 （2）持续时间
诊断学(五年制）
主诉（chief complaint)
内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发 热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3. 身 体 某 部 形 态 异 常 ： 颈 前 肿 大 、 水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
2．两个以上的主诉，要按时间的先后秩序写出如：上腹反复疼痛5年，解 黑便2天
3．术语要确切，如劳累后心悸、气促5年，而不用“出气不赢”，要善于 总结，必须进行分析，选择出主要的问题。
主诉（chief complaint)
记录要求：
4．特殊情况： （1）病情不连续性，如“20年前发现心脏杂音，2周来心悸、
举例：哮喘
现病史的内容
4.病情的发展及演变：患病过程中主要症状的变化或新症状的 出现
（1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）加剧： ①如肺结核并肺气肿、有轻度呼吸困难者，如突然呼吸困难
加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。②心绞痛患者， 本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。 （4）恶化：恶性淋巴瘤：肝肿大，每日长大一横指
过程：即疾病发生、发展、演变及诊疗的经过。
诊断学(五年制）
现病史（history of present illness)
现病史的内容：
1.起病情况与患病的时间 2.主要症状特点 3.病因与诱因 4.病情的发展及演变 5.伴随症状 6.诊疗经过 7.病程中的一般情况
现病史的内容
1.起病情况与患病的时间 起病急缓：急－脑血栓，心绞痛，缓－肿瘤，结核 患病时间：起病到就诊或入院的时间， 如先后出现几个症状则需追溯到首发症状时间，按顺序询问后分 别记录，如：心悸3个月，劳累后气促2周，下肢水肿3天 起病日期：以公历为准
诊断学(五年制）
现病史的内容
2.主要症状特点 部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病
右下腹痛——阑尾炎 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 持续时间： 程度： 缓解或加重的因素： 举例：消化性溃疡，心绞痛
诊断学(五年制）
现病史的内容
3.病因与诱因 病因：外伤、中毒、感染等 诱因：气候、环境、情绪的改变等
1.有利于了解病人的思想、情绪，对疾病的认识 2.建立良好医患关系是防止医疗纠纷的关键
诊断学(五年制）
问诊的医德要求
• 严肃认真，一丝不苟 • 尊重隐私，保守秘密 • 对老年人和儿童应特别关心 • 对任何患者应一视同仁 • 对同道不随意评价 • 利用与患者交流的机会对患者及其家属进行有关
疾病的教育和健康指导
气促”－发现心脏杂音20年，心悸、气促2周 （2）对当前无症状表现，诊断和入院目的十分明确的患者，可
用下列方法：发现乙肝标志物阳性5年。 (3)患者如无症状，体检发现可用：发现血压高1年等。
诊断学(五年制）
问诊内容（三）
现病史 （history of present illness): 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全
conditions)
诊断学(五年制）
问诊内容
（一）一般项目（general data) （二）主诉（chief complaint) （三）现病史 （history of present illness) （四）既往史（past history) （五）系统回顾（review of systems) （六）个人史(personal history) （七）婚姻史(marital history) （八）月经史和生育史（menstrual history and
childbearing history) （九）家族史（family history)
诊断学(五年制）
问诊内容（一）
一般项目（general data)
姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、职业、 工作单位、通信地址、电话号码、入院日期、记录日期、病 史陈述者及可靠性
诊断学(五年制）
问诊内容（二）
诊断学(五年制）
问诊
中南大学湘雅医院 吴静
定义
问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取 病史资料，经过分析综合而作出临床判断的一种诊断方 法。是病史采集的主要手段。
诊断学(五年制）
目录
• 问诊的重要性和医德要求(importance and medical ethics request of inquiry)
• 问诊的内容(contents of inquiry) • 问诊的基本方法和技巧(methods of inquiry) • 重点问诊的方法(methods of focused inquiry ) • 特殊情况的问诊技巧(inquiry skill for special
conditions)
诊断学(五年制）
诊断学(五年制）
目录
• 问诊的重要性和医德要求(importance and medical ethics request of inquiry)
• 问诊的内容(contents of inquiry) • 问诊的基本方法和技巧(methods of inquiry) • 重点问诊的方法(methods of focused inquiry ) • 特殊情况的问诊技巧(inquiry skill for special
主诉（chief complaint)
目的： 1.主诉可指向何系统的疾病，如咳嗽、咳痰3个月， 咯血2天 2.反应病情轻重、缓急
如:间断咳嗽、咳痰3年——慢、轻
呕血1小时——急、重
主诉（chief complaint)
记录要求：
1．主诉要简明，尽可能用病人自己的言词，而不是医生对患者的诊断用语， 即不能用病名代症状，如不能用糖尿病1年，而是：多饮、多食、多尿、 消瘦1年。
问诊的重要性
一、问诊是采集病史的主要手段，是疾病诊断的基本方法 ➢ 通过问诊可能对某些患者作出初步诊断：50%以上的疾病可通过问诊得
出诊断，尤其是在疾病的早期、患者便有症状，而无体征时更显得重要。 ➢ 是诊断疾病的路标和线索：根据询问病史的线索，可 “有的放矢”地
选择检查方法。 二、问诊是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机。
主诉（chief complaints) 内容： （1）是病人感受最主要的症状或体征 （2）持续时间
诊断学(五年制）
主诉（chief complaint)
内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发 热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3. 身 体 某 部 形 态 异 常 ： 颈 前 肿 大 、 水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
2．两个以上的主诉，要按时间的先后秩序写出如：上腹反复疼痛5年，解 黑便2天
3．术语要确切，如劳累后心悸、气促5年，而不用“出气不赢”，要善于 总结，必须进行分析，选择出主要的问题。
主诉（chief complaint)
记录要求：
4．特殊情况： （1）病情不连续性，如“20年前发现心脏杂音，2周来心悸、
举例：哮喘
现病史的内容
4.病情的发展及演变：患病过程中主要症状的变化或新症状的 出现
（1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）加剧： ①如肺结核并肺气肿、有轻度呼吸困难者，如突然呼吸困难
加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。②心绞痛患者， 本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。 （4）恶化：恶性淋巴瘤：肝肿大，每日长大一横指
过程：即疾病发生、发展、演变及诊疗的经过。
诊断学(五年制）
现病史（history of present illness)
现病史的内容：
1.起病情况与患病的时间 2.主要症状特点 3.病因与诱因 4.病情的发展及演变 5.伴随症状 6.诊疗经过 7.病程中的一般情况
现病史的内容
1.起病情况与患病的时间 起病急缓：急－脑血栓，心绞痛，缓－肿瘤，结核 患病时间：起病到就诊或入院的时间， 如先后出现几个症状则需追溯到首发症状时间，按顺序询问后分 别记录，如：心悸3个月，劳累后气促2周，下肢水肿3天 起病日期：以公历为准
诊断学(五年制）
现病史的内容
2.主要症状特点 部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病
右下腹痛——阑尾炎 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 持续时间： 程度： 缓解或加重的因素： 举例：消化性溃疡，心绞痛
诊断学(五年制）
现病史的内容
3.病因与诱因 病因：外伤、中毒、感染等 诱因：气候、环境、情绪的改变等
1.有利于了解病人的思想、情绪，对疾病的认识 2.建立良好医患关系是防止医疗纠纷的关键
诊断学(五年制）
问诊的医德要求
• 严肃认真，一丝不苟 • 尊重隐私，保守秘密 • 对老年人和儿童应特别关心 • 对任何患者应一视同仁 • 对同道不随意评价 • 利用与患者交流的机会对患者及其家属进行有关
疾病的教育和健康指导
气促”－发现心脏杂音20年，心悸、气促2周 （2）对当前无症状表现，诊断和入院目的十分明确的患者，可
用下列方法：发现乙肝标志物阳性5年。 (3)患者如无症状，体检发现可用：发现血压高1年等。
诊断学(五年制）
问诊内容（三）
现病史 （history of present illness): 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全
conditions)
诊断学(五年制）
问诊内容
（一）一般项目（general data) （二）主诉（chief complaint) （三）现病史 （history of present illness) （四）既往史（past history) （五）系统回顾（review of systems) （六）个人史(personal history) （七）婚姻史(marital history) （八）月经史和生育史（menstrual history and
childbearing history) （九）家族史（family history)
诊断学(五年制）
问诊内容（一）
一般项目（general data)
姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、职业、 工作单位、通信地址、电话号码、入院日期、记录日期、病 史陈述者及可靠性
诊断学(五年制）
问诊内容（二）
诊断学(五年制）
问诊
中南大学湘雅医院 吴静
定义
问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取 病史资料，经过分析综合而作出临床判断的一种诊断方 法。是病史采集的主要手段。
诊断学(五年制）
目录
• 问诊的重要性和医德要求(importance and medical ethics request of inquiry)
• 问诊的内容(contents of inquiry) • 问诊的基本方法和技巧(methods of inquiry) • 重点问诊的方法(methods of focused inquiry ) • 特殊情况的问诊技巧(inquiry skill for special
conditions)
诊断学(五年制）
诊断学(五年制）
目录
• 问诊的重要性和医德要求(importance and medical ethics request of inquiry)
• 问诊的内容(contents of inquiry) • 问诊的基本方法和技巧(methods of inquiry) • 重点问诊的方法(methods of focused inquiry ) • 特殊情况的问诊技巧(inquiry skill for special
主诉（chief complaint)
目的： 1.主诉可指向何系统的疾病，如咳嗽、咳痰3个月， 咯血2天 2.反应病情轻重、缓急
如:间断咳嗽、咳痰3年——慢、轻
呕血1小时——急、重
主诉（chief complaint)
记录要求：
1．主诉要简明，尽可能用病人自己的言词，而不是医生对患者的诊断用语， 即不能用病名代症状，如不能用糖尿病1年，而是：多饮、多食、多尿、 消瘦1年。