临床路径专家委员会督查组工作会议纪要

会议纪要

临床路径办公室二○一六年五月二十三日临床路径专家委员会督查组工作会议纪要

2016年5月23日16时，分管副院长×××在院内科2号楼会议室召开了临床路径专家委员会督查组（以下简称“督查组”）工作会议。会议主要审议并调整了部分督查组成员，宣讲了《××县人民医院临床路径专项奖励办法》（以下简称“奖励办法”）的部分内容，进一步确定了重点督查内容，完善了督查工作制度，严肃了督查工作作风，协商确定了督查方法，另对其他临床路径管理相关工作进行了研究讨论。现按会议事项顺序纪要如下：

一、审议调整部分督查组成员

督查人员分为督查组成员、督查工作人员。

会议研究决定，×××医生因为工作调整等原因，不再作为督查组成员；城东两名工作人员仅为列席人员，列席主要目的是学习本部临床路径管理、督查以及优化的良好做法、先进经验，

不享有督查权利，不承担督查任务；骨科督查员名额、护理督查员名额暂不继续列入督查组成员；×××医生、×××医生因为科内工作调整等原因，不再作为督查组成员，另增加胸外普外科×××医生、肾脏内分泌×××医生作为督查组成员；会议对前期督查组新吸收的督查组成员泌尿外科×××医生、神经内科×××医生予以认可；会议许可药剂科×××委托该科×××参加督查，此后参加临床路径病历检查的督查组成员为×××、×××、×××、×××、×××、×××、×××、×××、×××、×××、×××、×××、×××、×××、×××等15人。会议要求新增的临床路径督查组成员应当抓紧时间学习、补差补缺，尽快进入工作状态，在科室内发挥处临床路径管理带头作用，在督查中履行好临床路径督查员的职责。

会议决定前期督查工作中未能或者无需到场的工作人员也不继续列入病历督查工作人员，此后参加督查的工作人员为×××、×××、×××、×××等4人。

会议宣讲了《××县人民医院临床路径专项奖励办法》（以下简称“奖励办法”）的内容，临床路径的督查、管理工作是相互促进、相互提高的，临床科室需要认真准备，督查组成员需要认真检查，临床路径管理工作、督查工作做得好都可依照《奖励办法》获得奖励。

二、进一步确定重点督查内容

（一）诊断与病种应当符合

会议要求督查组成员应当严格掌握，受督查病历的诊断必须与《112个病种县级公立医院实施性临床路径》及《××县人民

医院新增病种临床路径（2015年12月）》病种相符合，病种不符不应报送受检。临床路径管理组织预备以医院新系统上线为契机，以ICD-10病种编码为标准，进一步规范临床路径病种名称，该项工作完成后，接受督查病历的诊断必须与临床路径病种一致。

（二）抗菌药物的合理使用

督查组成员应当学习并掌握《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》以及我院药剂专家拟定的《××县医院抗菌药物临床路径中使用原则》、《××县医院抗菌药物分级目录》，督查组成员要以这些指导意见作为督查标准，严格督查临床路径病历抗生素使用指征、抗生素联合应用指征、抗生素预防使用指征以及抗生素的分级应用等4个方面。督查组成员检查出抗生素应用方面的问题时，应当对出现的问题明确描述，比如要尽量避免使用“抗生素使用时间过长”、“抗生素不恰当联合使用”等概括用语，而应以“X抗生素使用××天，过长”、“A抗生素+B 抗生素联合使用”方式指出。

（三）辅助药物的限制使用

会议指出辅助用药在临床路径病例治疗过程中应当严格限制使用，省临床路径管理指导中心印发的《临床路径规定不适宜应用的21种+5种药物附表》已经分发给各位督查组成员，原则上，这些药物能不使用，就坚决不要使用；住院医师认为有必要使用，应当征得上级医师同意；科室主任认为有必要使用，应当邀请相关科室会诊，形成会诊意见。

（四）医疗检查的合理选择

合理检查分为两个方面，一是必查项目，二是选查项目。督查组成员应当依据诊断的病种，重点按照时间节点检查必查项目的完整性、及时性、有效性及住院期间的必查项目必须有医嘱等。督查组成员要注意选查项目，尤其是大型设备检查的必要性、阳性率的宏观把握，建议可以通过某一临床科室报送的全部病历，查看某一病种某些选查项目的比例、阳性率的方式来进行。

（五）医疗耗材的合理使用

耗材使用方面医院整体上控制较好，2016年第一季度医院耗材占比控制在10%左右（卫生主管部门的要求是低于20%）。关于合理使用耗材，督查组成员需要重点关注部分外科、骨科和康复科，防止耗材使用比例抬头。

（六）关于合理治疗的问题

合理治疗，合理治疗包括了治疗方案是否恰当，药物选择是否最佳等诸多方面。

（七）其他问题

其他问题包括住院时间不符合相应病种临床路径的疗程，特别危重、死亡病例或者并发症较多、治疗比较复杂病例不应入径或者应退出路径等，甚至按照《病历书写基本规范》的要求，如果临床路径病历以及医嘱执行情况等方面出现相应问题，督查组成员也应当予以指出。

（八）医嘱符合情况的核对

会议要求督查组副组长×××在每月督查工作结束后，按照病历数大于100的临床科室，随机抽取5份；病历数50-100（包括本数），随机抽取3份；病历数小于50，随机抽取2份的方

式，随机抽取部分病历，药剂科工作人员应当配合，共同做好病历医嘱、电子医嘱符合情况的督查，重点督查医嘱指向的药物是否一致；医嘱项目是否符合（如电子医嘱存在，病历中无记载）等。

三、进一步完善督查工作制度

会议确定了督查工作时间安排、签到考勤、请假销假、督查复核等制度。

四、进一步严肃督查工作作风

会议要求督查人员应当进一步严肃工作作风，包括督查会场严禁抽烟，衣着尽量干净整洁等，参加督查工作的人员可以说是各个临床科室、行政科室的骨干同志、中坚力量，在保持良好的工作作风方面应该更要认清当前形势，更要提高思想觉悟，更要照镜子、正衣冠。

五、进一步协商确定督查方法

会议要求督查组成员应当注意工作方法，督查出问题后一定要以相应的途径把问题固定下来，避免个别临床科室复核时报送材料不一致导致督查出的问题无法查明。

六、关于下阶段有关工作问题

目前××省有75家县级公立医院在推进临床路径管理工作，督查组成员应当理解省临床路径管理指导中心以及省市各级卫生主管部门的政策变动，任何一项改革工作都不是一蹴而就的，而是通过计划、实施、检查、整改等环节螺旋式提高的过程。督查人员要高度重视，充分利用好这个平台加强相互间的沟通和交流，实实在在地做好××县人民医院临床路径管理