肿瘤患者规范化营养支持治疗 PPT课件
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骨髓移植 影响食物摄入和营养状况
Nutrition & Diet Therapy, 7th edition
体重减轻是肿瘤患者常见的表现
➢ 肿瘤患者体重减轻是脂 肪和骨骼肌均明显消耗
➢ 体重减轻是预测预后的 重要因素，减重越多， 生存期越短
➢ 当体重减轻25%-30% 时，恶液质患者往往死 亡
1. Dhanapal R, et al. Cancer cachexia. J Oral Maxillofac Pathol. 2011 Sep;15(3):257-60. 2. Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al (Eastern Cooperative Oncology Group): Prognostic effect of weight
肿瘤患者营养不良发生率高于非肿瘤患者
1. M Isabel TD Correia. Cancer-related Nutrition. European Oncological Disease, 2007. 113-116. 2. Waitzberg DL, et al. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of
肿瘤患者中常见影响营养摄入的症状
Christine Baldwin. Nutritional support for malnourished patients with cancer. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2011, 5:29–36.
不合理的肠外营养方式增加临床并发症
• 单营养素输注（SNI）是将各种营养物质分别输入患者静脉的输液方式。 • 这种方式仅在中国使用，主要因其价格低廉而被采用。 • 2013年中国一项针对2000余例患者的多中心、前瞻性队列研究中，单营养素
输注仍占到营养治疗患者的46%！
Pan H, Cai S, Ji J, et al. The impact of nutritional status, nutritional risk, and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients: a multi-center, prospective cohort study in Chinese teaching hospitals. Nutr Cancer. 2013;65(1):62-70.
健康人的生存质量
无肿瘤治疗
可治愈的肿瘤治疗
可治愈的肿瘤治疗 合并营养干预 终末期肿瘤治疗
终末期肿瘤治疗合 并营养干预 肿瘤治疗
口服营养或补充性肠外营养可延长晚期肿瘤患者生存
前瞻性、随机、对照临床研究
研究对象：309例进展性恶病 质恶性实体瘤（主要是消化道 肿瘤）患者
营养方案 实验组：膳食指导+口服营养 素或补充性肠外营养 对照组：随意进食
✓ BMI25到35是降低死 亡率的因素
Cathy Alberda, et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients. Intensive Care Med (2009) 35:1728–1737
Yu K, Zhou XR, He SL. A multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome and quality of life in patients with cancer. Eur J Clin Nutr. 2013 Jul;67(7):732-7.
死亡率
30
25
20
18.3
15
10 5
0 对照组
(n=233)
营养治疗组
(n=235)
Guo-Hao Wu, et al. World J Gastroenterol 2006. 21; 12(15):2441-2444
联合营养干预可提升肿瘤患者生存质量
生存质量
肿瘤
肿瘤检出
肿瘤治愈
时间
Monica Maria Marin Caro, et al. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition (2007) 26, 289-301.
肿瘤患者规范化的营养支持和治疗
目录
➢ 肿瘤患者的营养代谢特点、表现及营养不良发生率 ➢ 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响； ➢ 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 ➢ 临床实践中对于肿瘤营养的误区 ➢ 肿瘤患者营养支持和治疗
肿瘤患者营养素代谢特点
肿瘤细胞缺乏分解脂肪的酶
正常组织利用脂肪
影响肿瘤患者营养状态的因素：抗肿瘤治疗
• 因手术造成的急性代谢应激，增加能量和蛋白质需求 手术治疗 • 可能加重肌肉衰减
• 影响食物摄入，造成营养缺失和营养不良 化疗 细胞毒性药物引发多种营养方面的不良反应
• 常见食欲减退、恶心呕吐、乏力症状，影响营养摄入和营 养状况；
放疗 • 不同程度不同部位放疗损伤（如胃肠粘膜损伤）对营养状 况有不同影响。
脂肪动员 加速
正常组织对胰岛素敏感型 降低，葡萄糖利用减少
肝脏、肌肉蛋白分解， 合成蛋白能力下降
蛋白质 丢失
较正常情况，1 分子葡萄糖氧化 产生28个ATP
乳酸
糖大量 消耗
消耗6分 子ATP
产生2分 子ATP
葡萄糖
有氧代谢 Cori 循环
肿瘤细胞利用宿主蛋白质合成自身蛋白
肿瘤细胞消耗大量葡萄糖
肿瘤患者的营养代谢特点
cancer patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(6):451-455.
摄入不足：危重症患者的能量摄入与死亡率相关
✓ 前瞻性调查，37国， 167ICU，2772患者
✓ 平均能量摄入 1034Kcal/d， 蛋白质47克/d
✓ 结果：每天增加 1000卡路里与死亡 率降低相关 [P = 0.014 ]
“厌食”
✓ 神经肽Y的 促食欲信号 和阿片-促 黑素细胞皮 质素原的抑 制食欲信号 平衡紊乱
✓ 多种细胞因 子作用
“炎症反应”
Marín Caro MM, Laviano A, Pichard C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clin Nutr. 2007 Jun;26(3):289-301.
肿瘤患者营养不良的危害
肿瘤患者营养不良
感染率
术后并发症 对放化疗的耐受性/反应
治疗费用
生活质量
社会负担
生存质量 死亡率
Monica Maria Marin Caro, et al. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition (2007) 26, 289-301.
4000 patients. Nutrition. 2001 Jul-Aug;17(7-8):573-80.
肿瘤患者营恶养性不肿良瘤发患生率者高营达养4不0-良80发%生率高
• 患者体重动态测定可评估营养状态*
3个月内体重下降超过正常的5% 6个月内体重下降超过正常的10%
• 在诊断时，约有50%的患者已有体重下降* • 食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高*
营养治疗显著提高围手术期患者生存率
营养治疗对围手术期中重度营养不良胃肠道恶性肿瘤患者的影响
前瞻性、随机、对照临床研究
研究对象：468例择期中重度营养不良的胃肠道癌症患
并发症的发生率
营养方案：营养治疗组术前和术后各7天给予All In One 的营养治疗对照组普通
饮食
40
% 35
33.5 P=0.012
营养治疗是否促进肿瘤进展
《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》. （CSCO. 2011）
• 因为担心营养对肿瘤的支持作用而放弃营养治疗缺乏依据。 • 如果存在营养治疗的临床指征，仍应该使用营养治疗。
2A 类
欧洲临床营养与代谢学会指南建议（ ESPEN. 2006）
• 没有证据显示肠内营养会促进肿瘤生长，不必因此而影响肿瘤患者营养
目录
➢ 肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率 ➢ 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响； ➢ 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 ➢ 临床实践对肿瘤营养的误区 ➢ 肿瘤患者营养支持和治疗
营养支持减少营养不良肿瘤患者术后并发症
中华医学会肠外肠内营养学分会。中华外科杂志，2016，54（9）：641
有营养风险总并发症和感染并发症更高
总并发症
感染并 发症
有营养风险总死亡率高和住院时间较长
死亡率
wk.baidu.com住院时间
➢ 恶性肿瘤患者的营养不良发生率高 ➢患者营养状态与临床结局密切关联
Nat Rev Cancer. 2014 ;14(11):754-762. Cancer J. 2015 ;21(2): 117-122.
loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med 1980;69:491-497.
不同恶性肿瘤患者住院期间营养风险(NRS002) 发生率的变化（%）
前瞻性多中心调查，30家中国医院，2328例肿瘤患者，2014
目录
➢ 肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率 ➢ 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响； ➢ 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 ➢ 临床实践中对肿瘤营养的误区 ➢ 肿瘤患者营养支持和治疗
C级
治疗决策。
Pacelli F研究：在营养不良的胃癌患者中，肠外营养治疗并未促进肿瘤扩散
1. 《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会. 2011.9.16. 2. Arends J, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):245-59. 3. Pacelli F, Bossola M, Teodori L, et al. Parenteral nutrition does not stimulate tumor proliferation in malnourished gastric
• 恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达40%-80%
最低 31-40% 乳腺癌
肉瘤 何杰森病
中等 48-61% 结肠癌 前列腺癌
肺癌
*黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用.肠外与肠内营养，2004(11)1,1-2
营养不良
最高 83-87% 胰腺癌
胃癌 非何杰森病
不同肿瘤的营养风险发生率
A at admission, B 2 weeks after admission or discharge. PAN pancreas, CAR cardiac, STO stomach, ESO esophagus, COL colon, LIV liver, REC rectus, UN lung, BRE breast.
Study = oral diet + EN + PN supplement
Median survival rates
PN = 12.5 (10-15) months No PN=9.0 (8-10) months
EN：肠内营养 PN：肠外营养
目录
➢ 肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率 ➢ 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响； ➢ 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 ➢ 临床实践中对于肿瘤营养的误区 ➢ 肿瘤患者营养支持和治疗
P<0.001
Kent Lundholm,et al. CANCER. 2004; 100(9):1967-1977
补充性肠外营养增加恶性肿瘤患者生存时间
p < .001
Shang E, et al. JPEN. 2006;30(3):222-30.
Control = oral diet + EN supplement
Nutrition & Diet Therapy, 7th edition
体重减轻是肿瘤患者常见的表现
➢ 肿瘤患者体重减轻是脂 肪和骨骼肌均明显消耗
➢ 体重减轻是预测预后的 重要因素，减重越多， 生存期越短
➢ 当体重减轻25%-30% 时，恶液质患者往往死 亡
1. Dhanapal R, et al. Cancer cachexia. J Oral Maxillofac Pathol. 2011 Sep;15(3):257-60. 2. Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al (Eastern Cooperative Oncology Group): Prognostic effect of weight
肿瘤患者营养不良发生率高于非肿瘤患者
1. M Isabel TD Correia. Cancer-related Nutrition. European Oncological Disease, 2007. 113-116. 2. Waitzberg DL, et al. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of
肿瘤患者中常见影响营养摄入的症状
Christine Baldwin. Nutritional support for malnourished patients with cancer. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2011, 5:29–36.
不合理的肠外营养方式增加临床并发症
• 单营养素输注（SNI）是将各种营养物质分别输入患者静脉的输液方式。 • 这种方式仅在中国使用，主要因其价格低廉而被采用。 • 2013年中国一项针对2000余例患者的多中心、前瞻性队列研究中，单营养素
输注仍占到营养治疗患者的46%！
Pan H, Cai S, Ji J, et al. The impact of nutritional status, nutritional risk, and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients: a multi-center, prospective cohort study in Chinese teaching hospitals. Nutr Cancer. 2013;65(1):62-70.
健康人的生存质量
无肿瘤治疗
可治愈的肿瘤治疗
可治愈的肿瘤治疗 合并营养干预 终末期肿瘤治疗
终末期肿瘤治疗合 并营养干预 肿瘤治疗
口服营养或补充性肠外营养可延长晚期肿瘤患者生存
前瞻性、随机、对照临床研究
研究对象：309例进展性恶病 质恶性实体瘤（主要是消化道 肿瘤）患者
营养方案 实验组：膳食指导+口服营养 素或补充性肠外营养 对照组：随意进食
✓ BMI25到35是降低死 亡率的因素
Cathy Alberda, et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients. Intensive Care Med (2009) 35:1728–1737
Yu K, Zhou XR, He SL. A multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome and quality of life in patients with cancer. Eur J Clin Nutr. 2013 Jul;67(7):732-7.
死亡率
30
25
20
18.3
15
10 5
0 对照组
(n=233)
营养治疗组
(n=235)
Guo-Hao Wu, et al. World J Gastroenterol 2006. 21; 12(15):2441-2444
联合营养干预可提升肿瘤患者生存质量
生存质量
肿瘤
肿瘤检出
肿瘤治愈
时间
Monica Maria Marin Caro, et al. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition (2007) 26, 289-301.
肿瘤患者规范化的营养支持和治疗
目录
➢ 肿瘤患者的营养代谢特点、表现及营养不良发生率 ➢ 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响； ➢ 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 ➢ 临床实践中对于肿瘤营养的误区 ➢ 肿瘤患者营养支持和治疗
肿瘤患者营养素代谢特点
肿瘤细胞缺乏分解脂肪的酶
正常组织利用脂肪
影响肿瘤患者营养状态的因素：抗肿瘤治疗
• 因手术造成的急性代谢应激，增加能量和蛋白质需求 手术治疗 • 可能加重肌肉衰减
• 影响食物摄入，造成营养缺失和营养不良 化疗 细胞毒性药物引发多种营养方面的不良反应
• 常见食欲减退、恶心呕吐、乏力症状，影响营养摄入和营 养状况；
放疗 • 不同程度不同部位放疗损伤（如胃肠粘膜损伤）对营养状 况有不同影响。
脂肪动员 加速
正常组织对胰岛素敏感型 降低，葡萄糖利用减少
肝脏、肌肉蛋白分解， 合成蛋白能力下降
蛋白质 丢失
较正常情况，1 分子葡萄糖氧化 产生28个ATP
乳酸
糖大量 消耗
消耗6分 子ATP
产生2分 子ATP
葡萄糖
有氧代谢 Cori 循环
肿瘤细胞利用宿主蛋白质合成自身蛋白
肿瘤细胞消耗大量葡萄糖
肿瘤患者的营养代谢特点
cancer patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(6):451-455.
摄入不足：危重症患者的能量摄入与死亡率相关
✓ 前瞻性调查，37国， 167ICU，2772患者
✓ 平均能量摄入 1034Kcal/d， 蛋白质47克/d
✓ 结果：每天增加 1000卡路里与死亡 率降低相关 [P = 0.014 ]
“厌食”
✓ 神经肽Y的 促食欲信号 和阿片-促 黑素细胞皮 质素原的抑 制食欲信号 平衡紊乱
✓ 多种细胞因 子作用
“炎症反应”
Marín Caro MM, Laviano A, Pichard C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clin Nutr. 2007 Jun;26(3):289-301.
肿瘤患者营养不良的危害
肿瘤患者营养不良
感染率
术后并发症 对放化疗的耐受性/反应
治疗费用
生活质量
社会负担
生存质量 死亡率
Monica Maria Marin Caro, et al. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition (2007) 26, 289-301.
4000 patients. Nutrition. 2001 Jul-Aug;17(7-8):573-80.
肿瘤患者营恶养性不肿良瘤发患生率者高营达养4不0-良80发%生率高
• 患者体重动态测定可评估营养状态*
3个月内体重下降超过正常的5% 6个月内体重下降超过正常的10%
• 在诊断时，约有50%的患者已有体重下降* • 食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高*
营养治疗显著提高围手术期患者生存率
营养治疗对围手术期中重度营养不良胃肠道恶性肿瘤患者的影响
前瞻性、随机、对照临床研究
研究对象：468例择期中重度营养不良的胃肠道癌症患
并发症的发生率
营养方案：营养治疗组术前和术后各7天给予All In One 的营养治疗对照组普通
饮食
40
% 35
33.5 P=0.012
营养治疗是否促进肿瘤进展
《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》. （CSCO. 2011）
• 因为担心营养对肿瘤的支持作用而放弃营养治疗缺乏依据。 • 如果存在营养治疗的临床指征，仍应该使用营养治疗。
2A 类
欧洲临床营养与代谢学会指南建议（ ESPEN. 2006）
• 没有证据显示肠内营养会促进肿瘤生长，不必因此而影响肿瘤患者营养
目录
➢ 肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率 ➢ 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响； ➢ 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 ➢ 临床实践对肿瘤营养的误区 ➢ 肿瘤患者营养支持和治疗
营养支持减少营养不良肿瘤患者术后并发症
中华医学会肠外肠内营养学分会。中华外科杂志，2016，54（9）：641
有营养风险总并发症和感染并发症更高
总并发症
感染并 发症
有营养风险总死亡率高和住院时间较长
死亡率
wk.baidu.com住院时间
➢ 恶性肿瘤患者的营养不良发生率高 ➢患者营养状态与临床结局密切关联
Nat Rev Cancer. 2014 ;14(11):754-762. Cancer J. 2015 ;21(2): 117-122.
loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med 1980;69:491-497.
不同恶性肿瘤患者住院期间营养风险(NRS002) 发生率的变化（%）
前瞻性多中心调查，30家中国医院，2328例肿瘤患者，2014
目录
➢ 肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率 ➢ 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响； ➢ 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 ➢ 临床实践中对肿瘤营养的误区 ➢ 肿瘤患者营养支持和治疗
C级
治疗决策。
Pacelli F研究：在营养不良的胃癌患者中，肠外营养治疗并未促进肿瘤扩散
1. 《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会. 2011.9.16. 2. Arends J, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):245-59. 3. Pacelli F, Bossola M, Teodori L, et al. Parenteral nutrition does not stimulate tumor proliferation in malnourished gastric
• 恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达40%-80%
最低 31-40% 乳腺癌
肉瘤 何杰森病
中等 48-61% 结肠癌 前列腺癌
肺癌
*黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用.肠外与肠内营养，2004(11)1,1-2
营养不良
最高 83-87% 胰腺癌
胃癌 非何杰森病
不同肿瘤的营养风险发生率
A at admission, B 2 weeks after admission or discharge. PAN pancreas, CAR cardiac, STO stomach, ESO esophagus, COL colon, LIV liver, REC rectus, UN lung, BRE breast.
Study = oral diet + EN + PN supplement
Median survival rates
PN = 12.5 (10-15) months No PN=9.0 (8-10) months
EN：肠内营养 PN：肠外营养
目录
➢ 肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率 ➢ 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响； ➢ 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 ➢ 临床实践中对于肿瘤营养的误区 ➢ 肿瘤患者营养支持和治疗
P<0.001
Kent Lundholm,et al. CANCER. 2004; 100(9):1967-1977
补充性肠外营养增加恶性肿瘤患者生存时间
p < .001
Shang E, et al. JPEN. 2006;30(3):222-30.
Control = oral diet + EN supplement