肱骨骨折病历

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云浮市人民医院
住院病历
主诉:左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。

现病史:患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒,左上臂直接与硬物撞击,当即觉左上臂疼痛,呈持续性剧痛,左上臂畸形、活动障碍。

无不省人事,无头晕、呕吐,无呼吸困难,无肢体麻木,无大汉淋漓,无皮肤湿冷。

伤后由120送我院
急诊,行X线检查示:左肱骨中下段骨折。

遂收入我科进一步诊治。

患者伤后精神可,未进食,能自解小便,大便未解。

既往史:平素体格良好。

否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。

否认有“肝炎、肺结核”病史。

否认有手术、外伤史,否认有输血史。

否认有药物、食物过敏史。

预防接种不详。

个人史:生于原籍,否认有疫水、毒品接触史。

否认有烟酒不良嗜好史,否认有冶游史。

婚育、月经史:已婚,育有1子女,均体健。

月经史15岁(3-6)/(28-30)2011-10-01, 已绝经,无阴道异常出血史。

家族史:家人体健。

无家族传染病、遗传病及精神病史。

体格检查
T 36.7Co P 85 次/分R 20 次/分BP 114/71mmHg 发育正常,营养良好,神志清醒,痛苦面容,被动卧床,体查合作。

全身皮肤无黄染。

无皮下出血点及异常结节。

皮温正常。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

无头颅大小形态异常。

巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。

耳廓无先天畸形,外耳道无异常分泌物。

鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物。

口唇红,无紫绀,咽无红肿,扁桃体未见肿大。

颈无抵抗感,颈静脉正常,肝-颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未及肿大及结节,未闻及血管杂音。

胸廓无先天畸形,无压痛。

呼吸运动自如,双肺语颤对称,无胸膜摩擦感;双肺区叩诊清音;呼吸音清,未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

心前区无隆
云浮市人民医院
住院病历
起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处;无震颤,无心包摩擦感;
叩诊心浊音界不大;心率85次/分,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。

腹平,未见胃型、肠型及蠕动波;腹软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未及,墨菲氏征阴性,麦氏点无压痛、反跳痛,腹部未扪及包块;肝区叩痛阴性,肾区叩痛阴性,移动性浊音阴性;肠鸣音正常,4-5次/分,无血管杂音。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱、四肢见专科情况。

双侧肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱等生理神经正常引出,双侧Babinski征、Hoffmann征等病理征未引出。

专科情况:左上臂中下段肿胀、畸形,无开放伤口。

局部压痛、可扪及左肱骨中下段骨折摩擦感。

左上臂假关节活动。

左手各指屈伸活动可,左前臂、左手皮肤痛触觉未见异常,左桡动脉搏动可触及,指端血运未见异常。

辅助检查:011年08月01日急诊X线示:左肱骨中下段横断骨折。

最后诊断:初步诊断:
左肱骨中下段闭合性骨折
上级医师签名:
医师签名:
年月曰
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