直肠解剖及手术
肛管、直肠疾病详解
直肠肛管间隙
二、直肠肛管检 查方法
（一）体位
– 左侧卧位
• 多用于老年、体弱者– 膝源自卧位• 最常用–截石位
• 多用于治疗、双合诊检查
–蹲位
• 用于检查内痔、脱肛、直肠息肉
–弯腰前俯位
• 简单易行。
（二）检查步骤
• 肛门视诊 • 直肠指诊
• 中间型（直肠盲端位肛提肌中间）
– 无瘘的肛管发育不全 – 合并瘘的肛管发育不全
• 低位型（直肠盲端位肛提肌以下）
– 肛管狭窄（包括肛膜闭锁） – 合并瘘
– ⑵四型分类法
• 第一型：肛门直肠狭窄 • 第二型：肛门膜样闭锁 • 第三型：肛门闭锁。肛门、肛管、直肠下段 闭锁，多合并膀胱、直肠、尿道瘘 • 第四型：直肠闭锁。直肠下段闭锁，肛管与 肛门正常。
3.病理
–⑴大体分型 •肿块型 –预后好 •溃疡型 –多见，发生比例为50％ •浸润型 –转移早、预后较差
⑵组织学类型
– 腺癌 – 粘液腺癌 – 未分化癌 – 其他，腺鳞癌
⑶扩散和转移 – 直接浸润
• 多向肠管周围及肠壁深层浸润性生长，沿纵 扩散较少。1cm肿瘤浸润1周约需1.5-2年。 穿透肠壁可侵润邻近器官。
–穿刺抽脓确诊
⑶骨盆直肠窝脓肿
–较少见 –位置较深 –全身症状更明显 –局部症状： • 直肠坠胀感、便意不尽感、排尿不适 感 –直肠指检： • 深部有压痛、局限性隆起、触痛或波 动感 –Ｂ超或穿刺抽脓确诊
5.诊断要点：
– ①直肠肛管持性搏动痛 – ②脓肿的外部表现：如可能及硬结，肿块压痛、 或仅是肿胀压痛。 – ③全身感染的表现。 – ④局穿刺抽吸出脓液，亦可在B超导向下穿刺。
直肠局部解剖
• （三）肛管直肠的肌肉
• 1、肛门内括约肌
• 肛门内括约肌由直肠环肌下端增厚而成， 属于平滑肌，呈叠瓦状，由自主神经支配， 提供50%~85%的肛管静息压。
• 2、肛门外括约肌
• 肛门外括约肌是包裹肛门直肠内层平滑肌 管道的横纹肌，被直肠纵肌和肛提肌纤维 穿过而分为皮下部、浅部和深部三层。
• 3、肛管直肠环
• 1、肛提肌
• 肛提肌是盆底主要肌肉，由耻骨直肠肌、 耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌和坐骨尾骨肌四 部分组成
• 主要作用为承托内脏，收缩时可括约肛门， 并向上升提直肠
• 其中耻骨直肠肌是一个U形肌肉，像一条吊 带将直肠肛管交界处向上方牵引形成肛直 肠角，是维持肛门自制的关键性肌肉
• 2.直肠周围的筋膜
• （二）、肛门直肠的形态 • 1、直肠的形态 • 成人直肠约12~15cm • 按直肠与腹膜的关系，可分为3段：上段为
腹膜间位，其三面被有腹膜。
• 中段逐渐变成腹膜外位 • 下段无腹膜覆盖
• 2、肛管的形态
• 肛管是消化道的末端，上自齿线，下至肛 门缘，长约3cm，
• 外科学肛管：上至肛管直肠环，下至肛门 缘。
• 由外括约肌的深部、浅部及肛门内括约肌、 耻骨直肠肌组成
• 宽2~3cm
• 有括约肛门的作用，手术时完全切断会引 起肛门失禁
• 4、联合纵肌
• 联合纵肌是肛周结缔组织系统的轴心
• 直肠穿过盆膈时，其纵肌层与肛提肌、耻 骨直肠肌及其筋膜汇合，行走于内、外括 约肌之间，包绕肛管，形成一个平滑肌、 横纹肌与筋膜纤维混合的桶状纤维肌性复 合体，即联合纵肌
肛门直肠的应用解剖
利辛县人民医院 肛肠科 周振坤
• （一）盆底
• 盆底包括范围较广，即自盆腔腹膜以下至 会阴皮肤的全部肌肉筋膜层，由上而下依 次：腹膜，盆内筋膜，盆膈，尿生殖膈， 肛门外括约肌和尿生殖肌群浅层。
直肠的解剖结构
直肠的解剖结构位置与形态直肠位于盆腔后部，上平第3骶椎高度接乙状结肠，向下穿盆膈延续为肛管。
成人的直肠平均长12cm,其下份肠腔明显膨大称直肠壶腹。
直肠并不直，在矢状面上有两个弯曲，上部的弯曲与骶骨曲度一致，称骶曲；在下部绕尾骨尖的弯曲，称会阴曲。
在冠状面直肠尚有左、右左侧的弯曲。
在作直肠或乙状结肠镜检查时，应注意这些弯曲，缓慢推进，以免损伤肠壁。
直肠的毗邻直肠的后面借疏松结缔组织与骶、尾骨和梨状肌邻接，在疏松结缔组织内除骶正中血管、骶外侧血管、骶静脉丛外，还有出骶前孔的骶、尾神经前支，骶交感干及奇神经节等。
直肠前面的毗邻有明显的性别差异，在男性，直肠上部隔直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻，如直肠膀胱陷凹中有炎性液体，常用直肠指检以帮助诊断有时可穿刺或切开直肠前壁进行引流。
直肠下部（即腹膜返折以下）借直肠膀胱隔（Denonvillier’s筋膜）与膀胱底下部、前列腺、精囊、输精管壶腹及输尿管盆部相邻。
在女性，直肠上部隔直肠子宫陷凹与子宫及阴道穹后部相邻。
直肠下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。
直肠两侧的上部为腹膜形成的直肠旁窝，两侧的下部（在腹膜以下）与盆丛，直肠上动、静脉的分（属）支，直肠侧韧带及肛提肌等邻贴。
直肠内面观直肠腔内由粘膜和环行平滑肌形成的半月形横向皱襞，称直肠横襞（transverse folds of rectum），一般有三条：上直肠横襞位于乙状结肠与直肠交界附近的左侧壁，距肛门约12cm；中直肠横襞最大且恒定，居直肠右前壁，相当于腹膜返折线的高度，距肛门约9cm，此横襞具有定位意义；下直肠横襞多位于左侧壁，距肛门6cm。
在进行肠腔内器械检查时，也要注意这些横襞，以免伤及（图1）。
图-1直肠结构和内面观直肠血管、淋巴及神经直肠动脉血管由直肠上动脉、直肠下动脉及骶正中动脉分布，彼此间有吻合。
直肠上动脉（superior rectal artery）为肠系膜上动脉的直接延续；行于乙状结肠网膜根内，经骶骨岬左前方下降至第3骶椎高度分为左、右两支，由直肠后面绕至两侧下行，分支前与乙状结肠动脉之间有吻合，分布于直肠。
肛门直肠的解剖
肛门直肠应用解剖结构之五兆芳芳创作邢台市第四医院1.1,肛门肛门是消化道末端的开口,位于臀部正中线与两侧坐骨结节连线的穿插点上,会阴体与尾骨之间.平时紧闭呈一纵裂,排便时张开呈圆形,直径3厘米左右.肛缘皮肤松弛而有弹性,因外括约肌和肛门皱皮肌改缩,故皮纹呈放射状皱襞.1.2,肛管肛管是消化道的末端,上接直肠,下止于肛肛缘.其两侧为坐骨直肠窝;前方男性有尿道和前列腺,女性有阴道;前方为尾骨. ,解剖肛管:从肛门缘到齿线,长约2厘米至3厘米.因管腔内覆以移行皮肤,又称皮肤肛管.1.2.2,外科肛管:从肛门缘到肛管直肠上缘平面,长约4厘米.因管壁由内外括约肌包绕,又称括约肌性肛管.1.2.3,肛管有”四线”、“三带”等几个重要解剖标记.肛管的”四线”是:1.2.3.1,肛门皮肤线:即肛门缘,是消化道最低的界线.1.2.3.2,肛门白线:位于肛缘与齿线之间,距肛缘上方1厘米左右.其深部是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交壤处,指诊时可扪到一环状沟,故实际上就是括约肌间沟.1.2.3.3,齿线:又名梳状线,是由肛瓣的游离缘连合而成,距肛缘约2厘米至3厘米.是直肠(粘膜)与肛管(皮肤)的分界线,上是直肠,产生于内胚层;下是肛管,产生于外胚层.约80%的肛肠疾病起源于此.齿线邻近的解剖结构有:1.2.3.3.1,肛柱:位于齿线上方,又名直肠柱,是直肠下端垂直的粘膜皱襞,长约1厘米至2厘米.是因为肛门括约肌的张力作用,使直肠下端粘膜收缩形成纵行皱襞.当括约肌松驰,直肠扩张时,此柱即消失,可以认为是直肠的贮藏容积.1.2.3.3.2,肛瓣:肛柱的下端相互之间借半月形的粘膜皱襞相连,这些半月形的粘膜皱襞称为肛瓣.1.2.3.3.3,肛窦:又称肛隐窝,是由相邻的两个肛柱与肛瓣围成的袋状小窝,口上底下,象一个漏斗,深3mm--5mm,底部有肛腺的开口.窝内易积压粪渣和受损伤,产生传染后,炎症易向肛腺漫延,甚至引起脓肿.一些学者甚至认为,肛窦炎是继发一切肛周疾病的祸端.1.2.3.3.4,肛乳头:产生在肛柱下端,沿齿线排列,呈椎形的小乳头状隆起.其基底红,尖端灰白,大小长短不一,短的可0.1厘米,长的可达数厘米.系纤维结缔组织,内含微细淋巴管,概略覆以皮肤.但多数人缺如.1.2.3.3.5,肛腺:肛腺是位于齿线邻近皮肤或粘膜下的腺体,借肛腺导管开口于肛窦.肛腺和肛窦被认为是传染入侵肛周组织的门户,95%的肛周脓肿和肛瘘源于肛腺传染.1.2.3.3.6,齿线的意义:齿线无论在解剖上仍是临床上都有很重要的意义.齿线以上是直肠,属内胚层;齿线以下是肛管,属外胚层.两者之来源和实质不合,故其上下组织结构、血管神经散布和淋巴回流标的目的均不合.上皮不合:齿线以上是直肠,概略笼盖的是粘膜,为单层立方上皮或柱状上皮;齿线以下是肛管,概略笼盖的是皮肤,为复层立方上皮和鳞状上皮.故产生在齿线以上的癌肿多为腺癌,产生在齿线以下的癌肿多为鳞癌.神经不合:齿线以上受植物神经支配,无痛觉;齿线以下受脊神经(肛门神经)支配,痛觉很敏锐.动脉不合:齿线以上有来自肠系膜下动脉的直肠上动脉(痔上动脉)和来自髂内动脉的直肠下动脉(痔中动脉);齿线以下则是来自阴部内动脉的肛门动脉(痔下动脉).静脉不合:齿线以上是直肠上静脉丛(痔内静脉丛),聚集成直肠上静脉(痔上静脉)和直肠下静脉(痔中静脉).曲张则形成内痔.齿线以下是直肠下静脉丛(痔外静脉丛),聚集成肛门静脉(痔下静脉).曲张则形成外痔.淋巴不合:齿线以上的淋巴液流入肠系膜下淋凑趣与髂内淋凑趣.齿线以下的淋巴液流入腹股沟淋凑趣.1.3,直肠直肠长12厘米至15厘米.上端在第三骶椎平面与乙状结肠相连,向下沿骶尾骨前面下行,穿过盆膈下连肛管.直肠上段前面和两侧有腹膜遮盖,中段仅在前面有腹膜,并在此处反折到膀胱或子宫,形成直肠膀胱或直肠子宫陷窝.此反折为腹膜的最低点,在男性距肛门约7.5厘米,女性约5.5厘米.直肠前方:男性有前列腺、精囊、输尿管、膀胱和直肠膀胱陷窝;女性有阴道、子宫颈、子宫和直肠子宫陷窝.前方有骶骨、尾骨,骶骨凹内有骶血管及腹下神经丛.两侧有坐骨、髂内动脉、坐骨神经和输尿管.1.3.1,直肠乙状部:乙状结肠下端2厘米至3厘米一段的解剖特点与直肠上端类似,两者无明确分界线,为乙状结肠与直肠的过渡区,称为直肠乙状部.此处的乙状结肠系膜消失;无结肠袋、结肠带和肠脂垂;肠腔变狭小,是整个大肠之最狭窄处;此处的血供由直肠上动脉收回1至3支直肠乙状结肠动脉供给,与乙状结肠动脉分支的散布特点相反,其血管分支沿肠管纵行散布;粘膜邹襞亦变成平滑.此处是结肠癌的好发部位.1.3.2,直肠壶腹:从直肠乙状结肠部至直肠穿过盆底处即外科肛管平面以上的直肠腔径显著扩大,约5厘米至11厘米,称为直肠壶腹.1.3.3,直肠的弯曲:直肠沿骶尾骨的前面下行,形成一个弓向前方的弯曲,称为直肠骶曲.直肠持续下行,经过尾骨尖,转向后下方,形成一个弓向前的弯曲,称为直肠会阴曲.直肠在尾骨尖下方,约在直肠肛管交壤处,有耻骨直肠肌呈U形地将其拉向前上方,从而使直肠与肛管的轴线形成一个近90度的夹角,此角称为直肠肛管角.排便时,耻骨直肠肌松驰,肛直角增大,使粪便得以顺利通过而排出.耻骨直肠肌收缩时,肛直角变小,阻止粪便通过而起到控制排便的作用.1.3.4,直肠瓣:直肠腔内有三条半月形的粘膜皱襞,称为直肠瓣.又称Houston瓣.一般由粘膜、环肌和纵肌配合组成,其数目多少不等,但多为三个,一般为左----右前----左后散布.上方的接近直肠与乙状结肠交壤处,在左侧,距肛门11.1厘米;中间的位于直肠壶腹稍上方的右前壁,约在腹膜由直肠前壁反折到膀胱或子宫的水平,距肛门约9.6厘米;下方的位于中瓣的稍下方,直肠左壁,距肛门约7.9厘米.直肠瓣可能有支持直肠内粪块,使粪便盘旋下行以减慢其运行速度的作用.若直肠瓣肥大时,可至粪便通过不畅而引起排便困难.直肠的肌层为不随意肌,外层是纵肌,内层是环肌.直肠粘膜较厚而血管丰富,概略滑腻,粘膜下层疏松,易与肌层别离而脱垂.1.5,肛管直肠肌肉肛管直肠的肌肉有两种,一是随意肌,位于肛管之外,即肛门外括约肌和提肛肌;二是不随肌,在肛管壁内,即肛门内括约肌.中间肌层为联合纵肌,既有不随意肌纤维也有随意肌纤维. 1.5.1,肛门内括约肌:肛门内括约肌是直肠环肌在直肠下端增厚肥大所形成.它包绕肛管的上2/3,上界平肛管直肠环平面,下达括约肌间沟.内括约肌属平滑肌,有较高的张力,正常情况下,呈持续性痉挛收缩状态,维持一定的肛管静息压力,使粪便不得溢出.当直肠充胀时,内括约肌松驰,准备排便.因其属平滑肌特点,在遇到有害刺激时,容易过度性痉挛,引起排便因难和痉挛性疼痛,如肛裂.1.5.2,肛门外括约肌:肛门外括约肌因直肠纵肌和提肛肌纤维穿过而被分为皮下部、浅部和深部三部分.皮下部:皮下部是环形肌束,位于肛管下端皮下层内,其上缘与内括约肌的下缘相邻,在肛管皮下形成括约肌间沟.浅部:位于外括约肌浅部和深部之间,为扁平肌束.起于尾骨下部前面及肛尾韧带,向前延伸至肛管后侧,然后分为两束从肛管左右两侧包绕内括约肌至肛管前侧汇合,止于会阴中心腱.这样,在肛管的两侧方肌肉较丰富,而在前后侧存在近似三角形的单薄区,故在前后侧易产生肛裂.深部:为较厚的环形肌束,环抱内括肌的上1/3.上部纤维与上方紧接的耻骨直肠肌纤维融合,两者常不容易分隔;前方有些纤维穿插向外延伸附着于对侧坐骨结节.外括约肌的功效平时闭合肛管,排粪时舒张,帮忙排便;排便后又使肛门立即闭合.1.5.3,耻骨直肠肌:位于耻骨尾骨肌内侧部的下面,联合纵肌的外侧,外括约肌深部的上缘.起于耻骨下支背面及闭孔筋膜,止于肛管顶部(肛管直肠交壤处)侧壁、后壁和骶骨,与对侧相应肌束形成U形襻,像一条吊带将肛管直肠交壤处向前上方牵引而形成肛管直肠角.此外,耻骨直肠肌在行进中还分出纤维与直肠纵肌层相交叉形成联合纵肌下降,介于内、外括约肌之间,其肌纤维与内、外括约肌交结.耻骨直肠肌的意义事关肛门的节制功效.在排便时,耻骨直肠肌抓紧,肛管直肠角增大(可达137度),直肠与肛管开放呈漏斗状,以利粪便排出;耻骨直肠肌收缩时,肛管直肠角减小呈锐角,使局部造成一机械性高压,阻止粪便下行,起到控制排便的作用.1.5.4,提肛肌:为随意肌,是盆底的主要肌肉,薄而阔,左右各一,对称排列,附着于盆壁内正面,联分解盆膈,中线连合呈向下的漏斗状,其上、下面各笼盖着盆膈上、下筋膜.按照其肌纤维的排列而为两部分:1.5.5,髂骨尾骨肌:起于坐骨棘内面和提肛肌腱弓,向下后内标的目的走行,止于尾骨侧缘和肛尾缝.1.5.6,耻骨尾骨肌:为肛提肌的重要组成部分,起于耻骨弓前面和提肛肌腱弓前部.内侧部肌纤维经前列腺或阴道和尿道两侧形成U形襻,一部分纤维止于其壁上,一部分止于会阴中心腱,在男性又称耻骨前列腺肌,女性称为耻骨阴道肌.外侧部肌纤维向后止于尾骨尖及两侧缘的骶骨前韧带及肛尾韧带. 1.5.7,联合纵肌:直肠穿过盆膈(肛管直肠交壤处)时,其纵肌层与肛提肌、耻骨直肠肌及其筋膜相互交叉汇合, 走行于内、外括约肌之间,包绕肛管,形成一个筒状纤维肌性复合体,称为联合纵肌或联合纵肌鞘或括约肌距离.其肌束既有平滑肌纤维,又有少量横纹肌纤维,更有大量弹力纤维.在齿线平面以上,以平滑肌和横纹肌为主,由齿线向下,这两种纤维逐渐削减,至内括约肌下缘平面以下,除少量纤维为平滑肌外,绝大部分已被结缔组织纤维所代替,形成中央腱.此中央腱位于纵肌鞘的下端与外括约肌皮下部之间的环行间隙内,并分出许多小的纤维隔,向内止于肛管皮肤,向外进入坐骨直肠窝,向下穿过外括约肌皮下部,止于肛周皮肤.1.5.7.1,联合纵肌按照其起源不合可分为内、中、外三层:内侧肌:是直肠纵肌的延续,属平滑肌,与内括约肌相邻,部分纤维穿行于内括约肌之间并与其融合,称为“结合纤维”.中间肌:是提肛肌脚下延为肛门悬带的部分,属横纹肌.此层上半部位于外括约肌深部与内侧纵肌之间;下半部在内、外侧纵肌之间.外侧肌:是耻骨直肠肌与外括约肌深部向下延伸部分,属横纹肌.位于外括约肌浅部与中间纵肌之间.1.5.7.2,联合纵肌的纤维成分主要来自盆膈上、下筋膜和直肠固有筋膜,这些筋膜纤维向下延伸,穿插分隔各肌层而形成六个环状筋膜膈:肛门内侧隔:亦即肛管粘膜下层,是直肠粘膜下组织的直接延续.肛门外侧隔:位于外括约肌的外正面,为提肛肌下面筋膜的直接延续.括约肌间内侧隔:为直肠纵肌和环肌之间筋膜层的延续部分,位于内括约肌与内侧纵肌之间.括约肌间外侧隔:位于联合纵肌的外正面,是肛门外侧膈向内侧的延伸部分,最初穿行于外括约肌深、浅层之间,以后沿外括约肌浅部与外侧纵肌之间下行.纵肌内侧隔:是直肠固有筋膜的直接延续,沿内侧和中间纵肌之间下行.纵肌外侧隔:是提肛肌下面筋膜的直接延续,其上部在中间纵肌和外括约肌深部之间,下部在中间纵肌与外侧纵肌之间.联合纵肌是肛管结缔组织系统的中轴,其上方固定于盆膈及其筋膜,下方固定于肛周皮肤,其中部收回大量离心纤维穿入内、外括约肌内,通过结缔组织网将肛管各部捆扎在一起,并牢牢地固定在纵肌自己.联合纵肌有直肠纵肌和提肛肌的部分纤维介入,排便时此二肌收缩,以致肛管上缩,管腔扩大,肛周皮肤外翻,肛门张开,此即排便前的准备任务,当中止排便时,外括约肌收缩,其皮下部由外上方滑内下方,牵动中央腱间拉地拉紧了联合纵肌,给内括约肌施加侧压力,阻止该肌抓紧.依照直肠----内括约肌的逆向反射原理,必定引起直肠扩张,粪便滞留,排便得到控制.所以, 联合纵肌可直接地增强外括约肌的随意性抑制作用,协助外括约肌维持肛门自制.可见,联合纵肌的功效是支持肛管和协助排便.1.5.8,肛管直肠环:是肛管与直肠连接处括约肌群的总称,包含耻骨直肠肌、外括约肌深部、浅部、联合纵肌、内括约肌等,其中以耻骨直肠肌为主.指检时,手指由括约肌间沟沿内括约肌向上移动,至肛管上端突然向后触到一清楚的边沿,即为此环的正常位置.在此平面以上手指稍向后便可钩住这个肌环,若患者收缩肛门,则可明显感到得到这个环的存在.此环向肛管两侧延伸而逐突变得不明显,到肛管前侧则渐感松软.肛管直肠环对维持肛门节制功效有重要的作用.如术中切断肛直环,可能导致肛门失禁.故手术中应尽量避免对肛直环的损伤.若术中因疾病原因确需切断肛直环时,必须要垂直切断肌纤维,而不克不及斜行切断;或采取挂线的办法以避免肌肉的一次性断开,从而加重对肛门功效的损伤.1.5.9,肛管直肠周围间隙:由于盆筋膜在盆腔内和会阴区组成许多间隙,间隙中富有脂肪组织,并由许多纤维肌性隔将其分红许多小房,当产生化脓性传染时,脂肪很快液化坏死,且再生恢复慢,因此影响组织的愈合.故这些间隙对肛管直肠周围炎症的产生和扩散以及手术处理都有重要意义.一般以提肛肌为界,提肛肌以上为高位间隙;提肛肌以下为低位间隙.1.5.9.1,提肛肌以下间隙:是指盆隔下筋膜与会阴皮肤之间的间隙.1.5.9.1.1,肛门周围皮下间隙:位于外括约肌皮下部与肛周皮肤之间,环抱肛管下部一周,其内上为外括约肌皮下部,下为肛周皮肤,内为肛缘内面,外侧为坐骨直肠窝.内有痔外静脉丛、皱皮肌、浅淋巴管、神经丛和脂肪组织.1.5.9.1.2,粘膜下间隙:位于肛管粘膜与内括约肌之间,向上与直肠的粘膜下层连接.内有粘膜下肌、痔内静脉丛、淋巴管丛、弹性纤维结缔组织.1.5.9.1.3,坐骨直肠间隙:又称坐骨直肠窝.两侧各一,呈楔状.其尖向上,上端为盆隔下筋膜和闭孔筋膜的汇合处;其底向下,下端为肛门与坐骨结节间的皮肤和筋膜;内侧壁为肛管、内外括约肌、提肛肌、尾骨肌和盆隔筋膜;外侧壁为坐骨结节、闭孔内肌筋膜;前有会阴浅横纹肌及会阴筋膜;后有臀大肌和骶结节韧带.窝内充满脂肪,血流迟缓,抵抗力差,容易产生传染.左右坐骨直肠窝的内侧壁在前方相连接,借肛管后深间隙相连通.当产生脓肿时,若积脓过量,张力太高,脓液可突破提肛肌进入骨盆直肠间隙.由于提肛肌上下两个间隙内的脓肿较大而连通的瘘管较细,就可形成一“哑铃形”的脓肿.坐骨直肠窝与皮下间隙直接交通,还可沿联合纵肌的中央腱纤维隔与中央间隙相通,通过纵肌外侧隔或括约肌间外侧隔或外括约肌浅部肌束间间隙相通.也可向前延伸至尿生殖膈以上;向后经肛管后深间隙与对侧的坐骨直肠间隙相通.最后形成错综庞杂的传染病灶.1.5.9.1.4,肛管后浅间隙:位于肛尾韧带的浅面,一般传染只限于局部皮下组织.常是肛裂引起皮下脓肿的所在处.间隙内因含有骶神经后支的扣环状神经末梢,故产生肛裂时此处特别疼痛..1.5,肛管后深间隙:位于肛尾韧带的深面,与两侧坐骨直肠窝交通.产生传染时,脓液可一侧的坐骨直肠窝经此通道流至对侧,形成马蹄形脓肿或瘘管.1.5.9.1.6,肛管前浅间隙:位于会阴体的浅面,似同肛管后浅间隙,一般传染限于局部.1.5.9.1.7,肛管前深间隙:位于会阴体的深面,较肛管后深间隙小.可继发前马蹄形脓肿或肛瘘.1.5.9.1.8,括约肌间间隙:位于联合纵肌三层之间.共有4 个:最内侧间隙位于内侧纵肌与内括约肌之间,借穿行内括约肌的纤维与粘膜下间隙相通;最外侧隙位于外侧纵肌与外括约肌之间,借穿行于外括约肌浅部的纤维与坐骨直肠间隙相通;内侧纵肌和中间纵肌之间的间隙向上与骨盆直肠间隙直接相通,成为骨盆直肠间隙传染漫延的主要途径;外侧纵肌与中间纵肌之间的间隙向外上方与坐骨直肠窝的上部交通.而所有括约肌间间隙向下均汇总于中央间隙.产生传染时,骨盆直肠间隙的脓液向下沿此间隙可达肛周皮下间隙,而中央间隙的脓液或皮下间隙的脓液亦可经此途径向上蔓延至骨盆直肠间隙.所以,括约肌间间隙是肛周产生化脓性传染时脓液向上下左右蔓延的通道.1.5.9.1.9,中央间隙:位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间,环抱肛管下部一周.间隙内有联合纵肌的中央腱,中央间隙借中央腱的纤维膈直接或直接地与其它间隙相通:向下通皮下间隙;向上通括约肌间间隙并经此间隙与骨盆直肠间隙相通;向外通坐骨直肠间隙;向内通粘膜下间隙.所以,如果说括约肌间间隙是脓液流向其它间隙的通道,那么中央间隙就是各个间隙间脓液相互流通的集散地.另外,中央间隙内侧邻括约肌间沟,此处缺乏肌肉支持,皮肤借纤维隔与中央腱直接相连,缺乏弹性,故此处肛管皮肤最易外伤传染,进而形成中央间隙炎.特别在排便和自制作用下,肛门肌肉频收缩会加快传染的扩散.同理,肛门疾病手术后最需静养.1.5.9.2,提肛肌上间隙:是指腹膜与盆膈上筋膜之间的区域. 1.5.9.2.1,骨盆直肠间隙:位于提肛肌上方,腹膜之下,前有膀胱、前列腺或子宫、阴道和阔韧带,后有直肠与侧韧带.两侧在右各一.此间隙容积很大,位置又高,顶部及内侧均为软组织,故一旦积脓,即便量大,全身中毒症状很重,局部症状也不明显,亦不容易发明.1.5.9.2.2,直肠后间隙:又称骶前间隙,位于直肠前方,骶骨之前,上于骶岬处直接与腹膜后间隙相通,下为盆膈上筋膜(提肛肌),两侧为骨盆直肠间隙.内有骶神经丛,交感神经及骶中与痔中血管.由于直肠后间隙上方是开放的,产生传染时,可向腹膜后间隙扩散.1.5.9.2.3,直肠膀胱(子宫)间隙.1.6,肛门直肠血管1.6.1,动脉:主要有直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉和骶中动脉4支. 1.6.1.1,直肠上动脉:又称痔上动脉.是肠系膜下动脉跨越左髂总动脉以下的部分,为肠系膜下动脉的末段,为直肠血供的最大动脉, 散布于直肠上部各层及全部直肠粘膜.约起于第一骶椎平面,主干经乙状结肠系膜的两层间进入盆腔,平第三骶椎在直肠后壁的中部分为左右2 支,在直肠两侧下行,并斜向前至直肠下部,再分数支穿直肠壁至粘膜下,到齿线处又分为许多小枝并相互吻合,与直肠下动脉和肛门动脉的分支亦有吻合.在直肠下段的右前、右后和左侧(即截石位3,7,11点)有其主要分支,指检时常可扪及搏动,为内痔术后出血的好发部位. 1.6.1.2,直肠下动脉:又称痔中动脉.是髂内动脉的分支,在腹膜下向前内行,经直肠侧韧带达直肠下段前壁.主要散布于直肠下部,在粘膜下与直肠上动脉和肛门动脉吻合.供给直肠前壁肌层和直肠下部各层.1.6.1.3,肛门动脉:又称痔下动脉.起自阴部内动脉,经坐骨直肠窝外侧壁上的Alcock管至肛管,到提肛肌、内外括约肌、会阴皮肤和齿线以下肛管.在肛管粘膜下与直肠上动脉和直肠下动脉吻合.1.6.1.4,骶中动脉:起自腹主动脉分叉部上方1cm处的动脉后壁,沿第四、五腰椎和骶尾骨前面下降,行于腹主动脉、左髂总静脉、骶前神经、痔上血管及直肠的前面.有细小分支到直肠,并与直肠上动脉和直肠下动脉有吻合.1.6.2,静脉:直肠肛管的静脉与同名动脉伴行.有直肠上静脉、直肠下静脉、肛门静脉和骶中静脉,主要来自粘膜下静脉丛和外膜下静脉丛.直肠上下静脉主要由痔内静脉丛聚集而成,肛门静脉由痔外静脉丛聚集而成.1.6.2.1,粘膜下静脉丛:位于整个直肠的粘膜下层,静脉丛呈横行环状散布,其旁支穿经直肠肌层,在外膜下形成大量的斜行静脉,即外膜下静脉丛.1.6.2.1.1,痔内静脉丛:又名直肠上静脉丛,是齿线以上粘膜下丛.起于粘膜下层微小静脉簇,聚集直肠粘膜的静脉,形成数支小静脉,至直肠中部穿过肌层,汇入直肠上静脉,入门静脉.这些静脉无瓣,穿过肌层时易受压迫而瘀血扩张,形成内痔.此静脉丛与动静脉相应,在右前、右后和左侧三处较为显著,成为内痔原发部位,称为母痔区.另有3个至4个小枝,是内痔继发部位,称为子痔区.1.6.2.1.2,痔外静脉丛:又称肛门静脉丛、直肠下静脉丛或窦状静脉丛,是齿线以下的粘膜下丛.它沿外括约肌外缘形成边沿静脉干,聚集肛管的静脉.其上部汇入直肠下静脉,入髂内静脉;下部汇入肛门静脉,入阴部内静脉.1.6.2.2,外膜下静脉丛:位于直肠肌层的外面,较粘膜下静脉粗大,由稀疏不法则的斜行静脉相互交叉而成.1.7,肛门直肠淋巴1.7.1,直肠淋巴1.7.1.1,壁内系统:直肠壁内丛位于粘膜、粘膜下、肌间和外膜下.壁内各淋巴管丛相互连通,出肠壁后在直肠外面形成普遍交通的淋巴管丛,汇入壁外系统.以中直肠瓣为界,下部直肠因无腹膜,原浆膜下丛为直肠淋巴窦所代替,并与盆脏筋膜各部密切联系,对直肠、乙状结肠的淋巴引流很重要.此区壁内丛淋巴可沿上中下三条途径回流.而上部直肠的壁内丛淋巴仅经上行路回流.这种不同对直乙部癌肿的转移和手术有重要意义.如直肠中瓣以上的癌症通常沿直肠上动脉向上转移,而直肠中瓣区的低位直肠癌则沿直肠下动脉向外转移.1.7.1.2,壁外系统:直肠壁外淋巴管主要沿三个标的目的走行.1.7.1.2.1,上行路:最重要的路径.引流上部直肠、乙状结肠和降结肠下部的淋巴,主要淋巴管和淋凑趣沿肠系膜下血管及其分支排列.其中重要的淋凑趣群有三组:直肠旁淋凑趣或Gerota淋凑趣:位于直肠上动脉分左右两支处的淋凑趣群.上部直肠的淋巴主要汇入此群.故是癌肿上行扩散的重要的淋凑趣群.位于肠系膜下动脉分出直肠上动脉及最后乙状结肠动脉处的淋凑趣群.上部直肠扩下部乙状结肠的淋巴汇入此群.直-乙-结肠群:位于肠系膜下动脉分出左结肠动脉处的淋凑趣。
直肠癌的诊断与治疗ppt课件
Contents
目
录
4 临床症状
20
临床症状
01 02 03 04 05 06
直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽，肛门下坠，里急后重 肠腔狭窄：便条变细，不全肠梗阻症状 肿瘤破溃感染：便表面混血带血或粘液，脓血便 侵犯膀胱：血尿，尿痛，尿频， 侵犯骶尾部：骶尾部剧烈持续性疼痛 晚期症状：腹水，肝大，黄疸，贫血，水肿，恶病质。
CRM阴性
直肠系膜完整 ，CRM阳性
直肠系膜不完整
CRM阳性
（手术质量低下）
33
TME手术的关键 ：远端切除系膜长度 > 切除肠管长度
34
牵引直肠
肿瘤边缘
系膜边缘
肠管
35
淋巴结清扫
• 尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检。 • 如果无临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。
36
29
外科治疗的原则
• 经肛门切除 • 经腹切除：在TME（全直肠系膜切除术）原则下行腹会阴联合切除
术、低位前切除术或结肠肛管吻合 • 转移瘤可切除和局部治疗的标准
30
经肛门切除的标准
• 侵犯肠周径＜30％ • 肿瘤大小＜3cm • 切缘阴性（距离肿瘤＞3mm） • 活动，不固定 • 距肛缘8cm以内 • 仅适用于T1肿瘤 • 内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定 • 无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润 • 高～中分化 • 治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据
31
全直肠系膜切除
• 减少环周切缘（CRM）的阳性率。 • 切除肿瘤下缘以下4-5cm的直肠系膜才算足够。下段直肠癌（距
离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管1-2cm是可以接受的，但需术 中冰冻病理检查证实切缘阴性。 • 游离全部直肠可保证远切缘阴性并切除足够直肠系膜
结、直肠与肛管解剖生理概要
齿状线
（二）直肠
侧面观 直肠的位置
一、结、直肠与肛管解剖
比邻关系 • 前有膀胱、前列腺或子宫和阴道 • 后有骶骨 • 两侧有支配性功能和排尿的神经及重要血管
直肠的位置
（二）直肠
一、结、直肠与肛管解剖
直肠系膜 是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直 肠的、行成半圈1.5～2.0cm厚的结缔组织， 内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组 织，上自第3骶椎前方，下达盆膈
Thanks
直肠系膜
一、结、直肠与肛管解剖
（二）直肠
全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision， TME） 为当前直肠癌根治术金标 准
（二）直肠
一、结、直肠与肛管解剖
直肠切除
一、结、直肠与肛管解剖
（二）直肠
肛垫 位于直肠末端，在齿状线上1.5cm宽的环形海绵状组织带，是诱发排便的感觉中心。现 在认为，肛垫松弛下移是痔形成的基础
横结肠及其系膜将腹腔分 为结肠上和结肠下
降结肠 乙状结肠
阑尾
盲肠
腹膜间位器官 腹膜内位器官 腹膜内位器官
腹膜内位器官
易扭转
长约40cm 分为固定段和活动段
易扭转
回盲瓣，调节食糜进入盲 肠速度，防止返流
（一）结肠
一、结、直肠与肛管解剖
结肠组织学结构
（二）直肠
一、结、直肠与肛管解剖
直肠解剖结构
• 长约12～15cm • 以腹膜反折为界分为上段直肠和下段直肠 • 外科临床工作中亦有将直肠分为上、中、下段
内痔 淋巴引流向上 至腹主动脉周围 或髂内淋巴结 植物神经支配
直肠相关解剖
直肠血供
提供直肠上三分之二的血供的是直肠上动脉， 直肠中动脉的分支可能也供给中间三分之一 的直肠，直肠下动脉的升支提供下三分之一 直肠的血供。小部分血供也来自髂正中动脉， 其是主动脉位于正中的终末支，其在骶直肠 筋膜处进入直肠肛门连接处的肠后壁。 直肠上动脉 直肠上2/3 的动脉血主要由后肠的动脉供应， 具体而言，即为该动脉在盆腔的延续直肠上 动脉(superior rectal artery)。
组织，自骶前筋膜向下斜行，至直肠后方， 直肠肛门交界以上3~5crn处与直肠从而与真骨盆的后壁与侧壁分 开。直肠系膜筋膜向上与乙状结肠系膜外围 的结缔组织融合，向外则围绕直肠与直肠系 膜而延伸，至前方与一更为致密的筋膜相续， 后者为便于称呼，以人名Denonvillier’s 而 命名。
淋巴回流
直肠中动脉与直肠下动脉
直肠中动脉(middle rectal arlery) 可直接起自髂内动 脉前干，亦可由膀胱下动脉（或女性的阴道动脉） 发出。当其存在时，这些动脉被包含于“外侧韧带” 中，穿入直肠系膜的前外侧面，并为直肠中1/3 额 外供应一定量的血液。直肠下动脉( inferior rectal artery) 为阴部内动脉的终末支。这些动脉穿越坐骨 肛门窝，由侧面进入肛管上段，供应肛门内、外括 约肌，肛管及肛周皮肤。直肠下动脉的升支供应直 肠远端1/3, 在直肠的黏膜下层与直肠上动脉的终末 支吻合
直肠没有系膜， 但其周围的脂肪被封
裹在筋膜之中，该筋膜称为直肠系膜 ( mesoreclum ) 。该筋膜明显自成一 体，紧邻直肠，直达肛提肌水平。其 中含有直肠上动脉与其分支、直肠上 静脉与其属支、淋巴管与淋巴结，以 及脂肪结缔组织
直肠肛管解剖(精品PPT)
除上述解剖学资料外，在临床上也证实门静脉高压患 者，痔的发病率并不高。布朗得（Brondel）发现常与 痔伴发的疾病中，未见有血管性疾病如精索静脉曲张、 高血压或肝病等。
动脉供应
直肠上动脉 直肠中动脉 直肠下动脉 骶正中动脉
痔区的动脉主要来自直肠下动脉（70%）和肛门动脉 （42%）。痔区的血供单独由直肠下动脉负担，约占人群的 10%。直肠上动脉一般不参加，或仅有少数终支（平均5支） 可达痔区。
据近代学者的研究报告指出，直肠上动脉分支变异很大，并 不像麦氏（Miles）（1919）描述的直肠上动脉3终支与3个 肛垫的位置相对应，汤姆森（Thomson）解剖50例，无一例 与麦氏（Miles）描述相一致，如格雷（Gray）(1989)、帕娜 德（Parnud）(1976)等权威性解剖学论著对Miles说法也不予 支持，所以痔和直肠上动脉的末端无直接关系，应走出以前 认识的误区
直肠肛管解剖
直肠
直肠
直肠长12~15cm 在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续 沿骶骨凹面下降 至尾骨尖前方2~3cm稍下处穿过盆膈 终于肛门
概述
矢状面两个弯曲 冠状面三个侧曲 3条直肠横襞
（Houston瓣） 缺少结肠带、结
肠袋、肠脂垂及 完整肠系膜
毗邻
直肠膀胱陷凹 直肠子宫陷凹
肛提肌
髂尾肌 耻尾肌 耻骨直肠肌 前列腺提肌(女性
为耻骨阴道肌)
耻骨直肠肌
前列腺提肌
髂尾肌
耻尾肌
肛管直肠环
由耻骨直肠肌、内括约肌与外括约肌的深部和浅部、 直肠纵肌的一部分联合构成
直肠肛管解剖汇总讲义
二、肛管解剖
•相关解剖结构
肛柱：齿状线上方的粘膜形成8—10个纵行条状皱甓，长1-2cm， 又称直肠柱，其深面又直肠上动脉终末支和痔内静脉丛。 肛瓣：相邻两个肛柱下端的半月形粘膜皱甓。 肛窦：又称肛隐窝,为相邻肛柱下端与肛瓣围成的囊袋状小隐窝， 3-5mm深，开口向上，其底部有肛腺开口，有储存黏液润滑大便 的作用。 肛腺：4-8个，多集于肛管后壁，2/3向外延伸至内括约肌层，少 数可至联合纵肌，极少数可至外括约肌及肛旁间隙。肛隐窝感染 可沿肛腺扩散。 肛乳头:位于肛柱下端的三角形上皮突起，基底呈淡红色，尖端灰 白色，直径1-3mm，可因感染及外伤等因素发生肥大。
门静脉系统，直Biblioteka 癌肝转 移多见腹主动脉旁淋巴结
下腔静脉，肛管癌可转 移至肺脑肾等
腹股沟淋巴结
神 支配 植物神经系统，痛觉迟钝 体神经系统，痛觉敏锐
直肠柱、肛门瓣
五、直肠肛管血管与神经
（一）血管-静脉
• 痔内静脉丛→直肠上静脉→肠系膜下静脉 无静脉瓣，易曲张形成内痔
• 痔外静脉丛→肛门静脉→阴部内静脉 直肠下静脉→髂内静脉
扩张形成外痔
五、直肠肛管血管与神经
（二）神经支配
• 直肠 – 交感：来自骶前神经丛 – 副交感：来自S2-4
• 肛管 – 内括约肌：交感及副交感 – 其他：脊神经
四、肛门直肠周围间隙
• 以肛提肌为界，分为肛提肌以上和以下间隙 – 肛提肌以上间隙 • 骨盆直肠间隙（2个） • 直肠后间隙 – 肛提肌以下间隙 • 肛门周围间隙 • 坐骨直肠间隙（2个）
肛门周围间隙
坐 骨 直 肠 间 隙
五、直肠肛管血管与神经
（一）血管-动脉
• 直肠上动脉: 肠系膜下动脉； • 直肠下动脉：起自髂内动脉； • 骶中动脉：起自腹主动脉下端后方； • 肛动脉：起自阴部内动脉 • 上述动脉均有伴行静脉。
解剖指导：直肠的解剖
直肠位于盆腔后部，平骶岬处接⼄状结肠，沿骶、尾⾻前向下，⾄尾⾻平⾯与肛管相连，全长约12～15cm.以腹膜反折为界可将直肠分为上、下两段。
反折以上为直肠上段，其前⾯和两侧均有腹膜覆盖并与膀胱或⼦宫之间形成直肠膀胱或直肠⼦宫陷凹。
下段直肠则全部位于腹膜外。
男性直肠上部的前⽅隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。
下部前⽅则借直肠膀胱膈与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。
⼥性直肠上⽅则隔着直肠⼦宫陷凹与⼦宫颈、阴道后穹隆相邻。
下部借直肠阴道膈与阴道后壁相邻。
直肠后⽅为骶⾻、尾⾻和梨状肌。
直肠上部与结肠粗细相同，下部扩⼤成直肠壶腹，该处的黏膜有上、中、下三条半⽉形直肠横壁，称直肠瓣。
直肠下端黏膜处有8～10条纵⾏皱襞称肛柱。
相邻两条肛柱的基底之间⼜有半⽉形的皱襞叫肛瓣。
肛瓣与肛柱下端围成隐窝状肛窦是肛门腺的开⼝处。
肛柱与肛管的相连处有三⾓形的肛*。
直肠与肛管交界处由肛柱和肛瓣形成⼀个齿状环称齿状线。
直肠系膜：上⾄第3骶椎前⽅下达盆膈，包裹中下段直肠后⽅及两侧的1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含动脉、静脉、淋巴组织及⼤量脂肪组织。
肛垫：位于直肠、肛管结合处，亦称痔区，为⼀宽约1.5cm环状海绵组织带，内富含⾎管、结缔组织、弹性组织及纤维肌性组织（Treitz肌）。
Treitz肌呈状结构缠绕直肠静脉丛，将肛垫固定于内括约肌上。
协助括约肌封闭肛门，并感受肛门精细感觉。
直肠和肛管PPT课件
直肠癌
直肠癌是发生在直肠内的恶性肿 瘤，是常见的消化道癌症之一。 症状包括直肠出血、排便习惯改
变、腹痛、体重减轻等。
直肠脱垂
直肠脱垂是指直肠壁部分或全部 向下移位，多见于老年人和儿童。 症状包括直肠脱出、便秘、排便
困难等。
肛管疾病
肛裂
肛裂是肛管皮肤全层裂开所形成 的溃疡，常发生在肛门后部和侧 部。症状包括肛门疼痛、出血、
直肠和肛管ppt课件
目录
• 直肠肛管解剖 • 直肠肛管生理 • 直肠肛管疾病 • 直肠肛管疾病诊断 • 直肠肛管疾病治疗
01 直肠肛管解剖
直肠解剖
01
直肠位于盆腔的后部， 上接乙状结肠，下连肛 管，全长12-15cm。
02
03
04
直肠周围多脂肪、无纵 带，位于膀胱和生殖器 官的背侧。
直肠粘膜呈淡红色，粘 膜下层由疏松结缔组织 构成，内含一对直肠丛。
药物治疗
01
药物治疗是直肠肛管疾病治疗中的基础手段，主要用于缓解症状、控 制病情发展。
02
常见的药物包括消炎药、止痛药、抗感染药、止血药等，需根据患者 的具体病情和医生的建议使用。
03
药物治疗过程中，需注意观察病情变化，及时调整药物剂量或更换药 物，以确保治疗效果。
04
药物治疗虽然有一定的疗效，但对于严重的直肠肛管疾病，药物治疗 效果有限，需结合其他治疗手段。
肛裂、肛瘘等。
指诊前需要排空大便，患者采取侧卧位 指诊对于发现早期直肠癌具有重要意义，
或膝胸位，医生戴上手套并涂抹润滑剂 因此对于有高危风险的人群，定期进行
后，将手指轻轻插入肛门进行触诊，感
指诊筛查是非常必要的。
知是否有异常的肿块、疼痛、出血等症
直肠的解剖图
直肠的解剖图直肠是人体消化系统的一部分，是连接结肠和肛门的管状结构。
它是消化道中的最后一部分，主要起到贮存和排泄粪便的作用。
本文将介绍直肠的解剖结构，并附上相应的解剖图。
直肠的位置和外观直肠位于盆腔内，从结肠的S形弯曲的转折点开始，延伸到肛门。
直肠长度约为12-15厘米，直径约为3-4厘米。
根据解剖位置的不同，直肠可以分为分隔直肠和附着直肠两部分。
分隔直肠是指直肠的上半部分，位于盆腔后壁，两侧有髂内动脉和髂内静脉及其分支的覆盖。
附着直肠是指直肠的下半部分，附着于骨盆底肌肉，并与其它器官（如子宫、前列腺等）相邻。
直肠外观平滑而有弯曲，分布有纵脊和螺旋状皱褶，这些结构有助于提高直肠壁的弹性和容纳粪便的能力。
直肠的分层结构直肠的壁由内向外依次包括黏膜层、粘膜固定层（黏膜下层）、肌层和浆膜层。
1. 黏膜层：直肠黏膜层光滑而薄，有助于粪便的顺利通过。
它包含乳头状突起，称为肛门乳头。
肛门乳头是直肠与肛门相接的部分，具有神经丰富的黏膜，对于排便过程中的感觉非常重要。
2. 粘膜固定层：直肠粘膜固定层包含丰富的血管和淋巴管。
这一层的血管供应直肠黏膜层，使其能够正常运作。
同时，它还有助于固定黏膜层，以保持其正常的位置。
3. 肌层：直肠的肌层包括内环肌层和外环肌层。
内环肌层环绕直肠，当肌肉收缩时，它使直肠腔的直径减小。
外环肌层纵贯于直肠，当收缩时，它使直肠的长度缩短，增加排便的压力。
这两层肌肉的协同收缩帮助推动粪便经过直肠。
4. 浆膜层：直肠的浆膜层是由结缔组织和血管组成的薄层，覆盖在肌层外部。
它有助于将直肠固定在腹膜后壁上，并为直肠提供营养和血液供应。
直肠的血液和神经供应直肠的血液供应主要来自于肠系膜上动脉和骶内动脉。
肠系膜上动脉直接向直肠提供血液，而骶内动脉则通过骶下动脉和盆腔侧壁动脉网来供血。
这些血管的分支通过直肠壁的各层，为直肠组织提供氧气和营养物质。
直肠内部有丰富的神经末梢，包括交感神经和副交感神经。
这些神经负责控制直肠的运动和感觉。
直肠相关解剖学基础及直肠癌常用术式
.
7
左结肠后间隙及周围结构
左结肠后间隙
.
8
6.直肠系膜
• 直肠系膜是个外科概念, 指盆腔筋膜脏 层包裹直肠的脂肪、结缔组织及其血管 和淋巴组织等。直肠系膜从直肠的后方 及两侧包绕直肠,对限制肿瘤的扩散有 一定的作用。系膜上部较厚, 内侧有许 多纤维束深入直肠壁; 下部菲薄, 纤维 束细密, 脂肪逐渐减少, 末端有部分系 膜与直肠肌层紧密相贴。矢状切面上直 肠系膜附着缘的最低点约在尾骨尖以上 2cm；
.
11
Denonvilliers筋膜
.
12
直肠侧韧带
直肠侧韧带将直肠系膜固定在骨盆侧壁，直肠侧韧带主 要由淋巴管和下腹下神经丛的直肠支组成。有时可在直 肠侧韧带中发现直肠中动脉。
.
13
直肠周围筋膜间隙和TME手术平面
虚线表示TME手术的正确外科平面。A,横切面；B,矢状面。1=腹膜；2=直肠系膜；3=骶前 筋膜；4=梨状肌筋膜；5=直肠后间隙；6=骶前间隙；7=肾前筋膜；8=下腹上从；9=髂总 动脉；10=骶岬；11=腹下神经； 12=骶后间隙；13=直肠侧韧带；14=下腹下从；15=直 肠中动脉；16=骶神经；17=D筋膜后叶；18=D筋膜前叶；19=直肠；20=前列腺；21=海 绵体神经；22=膀胱；23=精囊腺；24=髂内动脉；25=直肠固有筋膜；26=直肠上动脉。
• 胚胎学研究表明，肠系膜经过顺时针或逆时针旋转，一侧表面与肾前 筋膜愈着。两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程 中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于肠系膜和肾前筋膜之间， 形成所谓“融合筋膜”，又名Toldt´s筋膜。而肠系膜后的分离操作， 实际上是在肠系膜和肾前筋膜之间的Toldt´s间隙—这一天然的外科平 面中进行的。
全直肠系膜切除的应用解剖学基础
全直肠系膜切除的应用解剖学基础随着医疗技术的发展，直肠系膜切除术已成为一种常见的手术，用于治疗腹部疾病。
近年来，这种手术越来越多地被用于抗癌治疗，而解剖学的基础是不可或缺的。
为了更好地利用直肠系膜切除术，了解相关解剖学知识是必要的。
一、解剖学背景由于腹部疾病的复杂性和多变性，解剖学在直肠系膜切除术中发挥着至关重要的作用。
所谓直肠系膜切除术，是指把直肠周围的一个组织层切除，用于治疗恶性腹部肿瘤。
虽然这种手术常常被认为是一种比较简单的手术，但是解剖学结构的不同会对操作过程造成较大的困难。
认真分析直肠系膜切除术的解剖学结构，可以帮助医生更好地掌握手术技巧。
系膜层包括腹膜和下部浆膜，其中腹膜由耐力性组织层、全层腹膜和滤孔腹膜组成，而浆膜又分为贴壁型、巩固型和伴珊瑚状腹壁膜三大类。
在体外，除了腹膜结构外，还有一层测得包括肝左右叶，大小肠和胆囊上表面等结构。
二、手术步骤直肠系膜切除术一般步骤为：1.准备手术：在术前，应行腹部检查，确定病人的病情与操作位置，并准备好各种外科手术器械。
2.确定切口位置：在病人的拐角切口位置，纵向切开皮肤，发现腹壁肌肉层。
3.剥离外系膜：在腹肌间隙，以双钳夹住外系膜，剥离它的两端，然后切开外系膜，可以看到内部完整的结构。
4.对内系膜进行同样的剥离作业，以及检查直肠及周围组织，把病灶处进行清创及治疗。
5.收口：手术完成后，用缝合线收口，就完成了直肠系膜切除术。
三、手术技巧在执行直肠系膜切除术时，除了需要熟练掌握技术操作外，还需要注意以下几点：1.必须对病人的病情、尿道和直肠的形态有一个比较清楚的认识，熟悉腹腔的黏膜层构造，避免损伤肝左右叶、脾脏、十二指肠等重要结构。
2.及时清理腹腔内的脓液，没有在液体中移动组织，以避免损伤肝左右叶、脾脏等重要结构。
3.尽量使切口小，以减少病人的痛苦感。
4.完成手术后，及时对腹腔的情况进行监测，随时清理腹腔内的脓液，以减少病人的不适感。
四、结论直肠系膜切除术是一种常见的消化道手术，它的解剖学知识是手术的基础，它有助于正确诊断病情，并确定最佳治疗方法。
直肠癌手术解剖、配合步骤、方法要点
5、结扎肠系膜下血管 静脉结扎一次 动脉结扎两次或缝扎 6、分离直肠后壁
7、分离直肠前壁
8、切断直肠两侧韧带 先右后左，直肠下动脉7号线结扎 9、切断乙状结肠 切断时，肠钳夹住近端，准备碘伏棉球，消毒残端，并用纱布 裹残端用手套套住，7号丝线扎紧，由肛门取出 10、切除肛门 电刀、吸引器、器械、敷料不可与腹部切口共用 将病变肠管切断后，会阴部再次消毒，拉出新切出的肠管 连同肛门一并切除（7号挂线） 冲洗术野，放置引流，逐层缝合。
直肠癌是胃肠道中常见的恶性 肿瘤，发病率仅次于胃和食道 癌，是大肠癌的最常见部分（ 占65%左右）
男女比例：2-3:1 直肠癌是一种生活方式病
到当前为止任然不十分明了， 不过多数认为与食物和遗传有 关。
0期：癌仅限于黏膜层，无淋巴结转移 Ⅰ肿瘤局限于固有肌层以内，无淋巴结 转移 Ⅱ期：肿瘤浸润超过固有肌层，但无淋 巴结转移 Ⅲ期：淋巴结有转移 Ⅳ期：远处转移（肝脏、肺等）或腹膜 转移
指齿状线至直肠 乙 状结肠交界处之间 的肿瘤。
[手术体位] 平卧或截石位
[麻醉方式] 全麻
[物品准备] 一次性物品：BD针、3M敷贴、三通、吸引器管、手套、
电刀线、电刀擦、负极板、20号11号刀片、1、4、7号慕丝线、引流管、 引流袋等。
无菌包：肢腹、衣服、大开包、、持物钳等。 特殊物品：热盐水、灭菌用水、水温计、凡士林纱、碘伏纱块、
3、软组织损伤
最常见于骶尾部， 因受压时间过长，可 出现皮肤及皮下组织 红肿损伤，形成压疮。
4、体位性低血压
截石位时将双腿抬高，回心血量 可显著增加，队心肺功能低下的患 者可引起急性肺水肿。如将抬高的 下肢放平，有效循环血量骤减，出 现血液降低，甚至出现顽固性低血 压。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
6、对于HNPCC患者应考虑行：
结肠次全切除术，或全结直肠切除、回肠Pouch-肛管吻合（IPAA）！！
腹腔镜直肠癌低位/超低位前切除术
体位——
截石位： 双腿平直，臀下放置软垫 Trocar位置（五孔法）：
强生超声刀GEN11
超声刀刀头
切割、凝血、抓持功 能的辅助面
刀头头端 <多功能设计>
工作头端
钝鼻头，用于点状止血 和更好的分离
切割面用于背切和做 组织标记
弧形的刀头头端用于精细分 离，而且使头端可视
腔镜直线型切割吻合器EC60A
各部件名称
刀片方向切换钮 关节头 击发指示窗 （0，1，2，3） 刀片 方向 指示窗
• 腹膜反折以下:
② 1 ③
– 主要向上 – 向侧方至髂内血管 (6-20%)
• 肛支配
•
上腹下神经丛
•
腹下神经 损伤导致射精障碍、性功能障碍
•
下腹下神经丛（盆丛） 损伤导致阳痿、排尿障碍
直肠系膜（mesorectum）：
直肠系膜
包绕直肠的脂肪结缔组织、血管及淋巴 组织,被盆腔脏层筋膜包裹, 称为直肠系膜
关节保护套
旋转钮
调节拨片
页3
一次性使用圆形吻合器CCS29
Page 16
泰利福Hem-o-lok结扎夹（大号）
一次性使用Trocar (12mm)
手术视频演示
腔镜孔：脐上（10mm） 主刀孔：麦氏点(12mm), 脐右侧5cm (10mm) 助手孔：脐左侧5cm(10mm),左下腹平麦氏点(5mm)
系统组成 手术器械
脚控及电缆线 (FSW01)
手柄 （HP054） 测试棒 （TTBLUE）
扭力扳手 (TLB01)
For internal use only
直肠的毗邻：
Denonviller‘s Fascia（邓氏筋膜）
• 向两侧方与直肠系膜相延续 • 向上与腹膜返折处的腹膜相延续 • 向下经盆膈连于会阴中心腱 •前方附于前列腺、精囊与阴道后壁
• 后方以一层薄的疏松结缔组织 与直肠固有筋膜相连
NCCN指南--结直肠癌手术原则
（Principles of surgery for colorectal cancer） 1、于肠系膜下血管根部清扫区域淋巴结； 2、区域淋巴结以外的可疑淋巴结应清除或活检； 3、直肠癌手术应遵循TME原则；中高位直肠癌远侧切缘应在肿瘤下缘45cm，低位直肠癌(距肛缘<5-7cm)远侧肠壁切除1-2cm、且术中冰冻病检 切缘阴性； 仅对临床可疑侧方淋巴结转移者考虑侧方淋巴结清扫，不推荐常规侧方 清扫； 足量的新辅助放化疗（5 ½ 周）后，应在5-12周内手术； 4、淋巴结的检获数应≥12个，以确保N分期的准确性； 5、腹腔镜直肠癌手术的安全性和有效性目前还缺乏足够的证据，仅推荐 临床试验；腹腔镜结肠癌手术已获证实，可在以下条件下使用：
直肠解剖及直肠癌手术
杨 烈 四川大学.华西医院
• 直肠长度12-15cm • 分为上、中、下段 • 腹膜反折以下： 距肛约7-8cm 低位直肠癌
直肠的血供：
• • • 左结肠动脉 肠系膜下动脉 直肠上动脉
•
直肠中动脉
直肠下动脉，即肛动脉，供给肛管血供
直肠、肛管的淋巴引流
①
• 腹膜反折以上:
– 向上→ 肠系膜下动脉.