最新缺血性脑卒中诊治指南解读讲学课件
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D级--无对照的系列病例分析或专家意见
诊断措施的证据等级（A最高，D最低）
A级--多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的 前瞻性队列研究（高质量）
B级--至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采 用了金标准和盲法评价（较高质量）
C级--回顾性、非盲法评价的对照研究
发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶)
脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重?
目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限 Gladstone D分析NINDS数据后认为：NIHSS评分小于5分和大于20 分都不能够获益（Neurology. 2000 ）
脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死?影像学改变 CT低密度范围大于1/3 大脑半球（AHA guideline）
对于用药后能将血压平稳控制在185/110mmHg以 内的患者，静脉给予rt-PA是合理的，内科医生需 要在溶栓前评估血压的稳定性。（I类，证据水平 B）
关于静脉溶栓的建议
II类建议：
以下患者静脉给予rt-PA的效果不明确，需要进一 步研究。发病3-4.5小时内，伴有以下一条以上排 除标准：1）年龄>80岁；2）口服抗凝药，即使 INR<=1.7；3）基线NIHSS>25分；4）同时有脑 卒中病史和脑尿病史（II b类，证据水平C）
IV级--基于D级证据和专家共识
最不确定,非常慎重选择
治疗措施的证据等级（A最高，D最低）
A级--多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个或1 个样本量足够的随机对照试验（高质量）
B级--至少1个较高质量的随机对照试验
C级--未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的 队列研究，或病例对照研究
D级--无对照的系列病例分析和专家意见
急性期治疗的4个I级推荐，A级证据
卒中单元 阿司匹林 3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓 48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗
死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑 去骨瓣减压手术
3. 应该熟练掌握急性期的重点治疗推荐
特异性治疗：溶栓、阿司匹林治疗、抗凝、 降纤、神经保护，其他，中药。
关于静脉溶栓的建议
对能在起病内3-4.5小时的适合静脉使用rt-PA的患 者，给予rt-PA 0.9mg/kg，最大剂量90mg（I类， 证据水平B），入选标准同3小时内的病人，排除 年龄>80岁，口服抗凝药物（不管INR值多少）， 基线NIHSS>25分，影像提示缺血区域>1/3大脑 中动脉供血区，既往同时有卒中病史和糖尿病史。 （修正）
一般治疗及并发症处理：控制血压，控制血 糖，控制脑水肿，DVT和肺栓塞防治。
如何理解急性期的定义？
一般指发病后2周内（多数） 轻型可为1周内 重型可为1个月内
个体化掌握，适时启动二级预防
静脉溶栓治疗的适应症美国指南溶栓
NIHSS没有上限；
而欧洲管理机构
年龄18-80岁
不推荐≧25的重 症患者给予溶栓
患者或家属签署知情同意书
溶栓治疗禁忌症：
既往有颅内出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内的 胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗塞
而未遗留神经功能体征。 严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者。 体检发现有活动性出血或外伤的证据。 已服抗凝药，且INR>1.5;48小时内接受过肝素治疗。 血小板计数<100,00/mm3,血糖<2.7mmol/l。 血压>180/100mmHg。 妊娠。 不合作。
使用rt-PA可能是有害的，不推荐此类病人使用rt-PA，除 非APTT，INR，血小板计数和TT，Xa活性测定正常。或 者病人已经2天以上未使用上述药物（若肾功能正常）。 上述情况也适用于动脉溶栓患者， （III类，证据水平C， 新推荐）
2、发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能 使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适 应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100 万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续 静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监 护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。
3、发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重 脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严
格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 （Ⅱ级推荐，B级证据）。
4、发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重 脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严
格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 （Ⅲ级推荐，C级证据）。
5、溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓 后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开 始（Ⅰ级推荐，B级证据）。
关于静脉溶栓的建议
I类建议：
对能在起病后wk.baidu.com小时内的适合静脉使用rt-PA的患 者，给予rt-PA 0.9mg/kg，最大剂量90mg（I类， 证据水平A）
对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性的。 应该尽快给予溶栓治疗。从入院到开始溶栓的时 间应该控制在1小时内（I类，证据水平A，新增推 荐）
对于症状轻微，或者症状迅速缓解的，或在近3个 月内大手术的，近期有心肌梗塞的，需要权衡出 血的风险和溶栓的预期获益，需进一步研究。
（II b类，证据水平C）
关于静脉溶栓的建议
III类建议：
不建议静脉内给予链激酶进行溶栓（III类，证据水平A） 对于正在使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，静脉
溶栓推荐意见
1、对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐， A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据） 的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽 快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法： rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注， 其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续 滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严 密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。
缺血性脑卒中诊治指南解 读
死 亡 和 致 残 第 一 位。
缺血性脑卒中占60-80%。
主要看推荐强度，证据等级供参考
推荐强度（I级最强，IV级最弱）
I级--基于A级证据或专家高度一致的共识 较确定,多数可选择
II级--基于B级证据和专家共识 不太确定,个体化选择
III级--基于C级证据和专家共识 更不确定,慎重选择
诊断措施的证据等级（A最高，D最低）
A级--多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的 前瞻性队列研究（高质量）
B级--至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采 用了金标准和盲法评价（较高质量）
C级--回顾性、非盲法评价的对照研究
发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶)
脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重?
目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限 Gladstone D分析NINDS数据后认为：NIHSS评分小于5分和大于20 分都不能够获益（Neurology. 2000 ）
脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死?影像学改变 CT低密度范围大于1/3 大脑半球（AHA guideline）
对于用药后能将血压平稳控制在185/110mmHg以 内的患者，静脉给予rt-PA是合理的，内科医生需 要在溶栓前评估血压的稳定性。（I类，证据水平 B）
关于静脉溶栓的建议
II类建议：
以下患者静脉给予rt-PA的效果不明确，需要进一 步研究。发病3-4.5小时内，伴有以下一条以上排 除标准：1）年龄>80岁；2）口服抗凝药，即使 INR<=1.7；3）基线NIHSS>25分；4）同时有脑 卒中病史和脑尿病史（II b类，证据水平C）
IV级--基于D级证据和专家共识
最不确定,非常慎重选择
治疗措施的证据等级（A最高，D最低）
A级--多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个或1 个样本量足够的随机对照试验（高质量）
B级--至少1个较高质量的随机对照试验
C级--未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的 队列研究，或病例对照研究
D级--无对照的系列病例分析和专家意见
急性期治疗的4个I级推荐，A级证据
卒中单元 阿司匹林 3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓 48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗
死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑 去骨瓣减压手术
3. 应该熟练掌握急性期的重点治疗推荐
特异性治疗：溶栓、阿司匹林治疗、抗凝、 降纤、神经保护，其他，中药。
关于静脉溶栓的建议
对能在起病内3-4.5小时的适合静脉使用rt-PA的患 者，给予rt-PA 0.9mg/kg，最大剂量90mg（I类， 证据水平B），入选标准同3小时内的病人，排除 年龄>80岁，口服抗凝药物（不管INR值多少）， 基线NIHSS>25分，影像提示缺血区域>1/3大脑 中动脉供血区，既往同时有卒中病史和糖尿病史。 （修正）
一般治疗及并发症处理：控制血压，控制血 糖，控制脑水肿，DVT和肺栓塞防治。
如何理解急性期的定义？
一般指发病后2周内（多数） 轻型可为1周内 重型可为1个月内
个体化掌握，适时启动二级预防
静脉溶栓治疗的适应症美国指南溶栓
NIHSS没有上限；
而欧洲管理机构
年龄18-80岁
不推荐≧25的重 症患者给予溶栓
患者或家属签署知情同意书
溶栓治疗禁忌症：
既往有颅内出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内的 胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗塞
而未遗留神经功能体征。 严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者。 体检发现有活动性出血或外伤的证据。 已服抗凝药，且INR>1.5;48小时内接受过肝素治疗。 血小板计数<100,00/mm3,血糖<2.7mmol/l。 血压>180/100mmHg。 妊娠。 不合作。
使用rt-PA可能是有害的，不推荐此类病人使用rt-PA，除 非APTT，INR，血小板计数和TT，Xa活性测定正常。或 者病人已经2天以上未使用上述药物（若肾功能正常）。 上述情况也适用于动脉溶栓患者， （III类，证据水平C， 新推荐）
2、发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能 使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适 应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100 万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续 静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监 护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。
3、发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重 脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严
格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 （Ⅱ级推荐，B级证据）。
4、发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重 脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严
格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 （Ⅲ级推荐，C级证据）。
5、溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓 后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开 始（Ⅰ级推荐，B级证据）。
关于静脉溶栓的建议
I类建议：
对能在起病后wk.baidu.com小时内的适合静脉使用rt-PA的患 者，给予rt-PA 0.9mg/kg，最大剂量90mg（I类， 证据水平A）
对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性的。 应该尽快给予溶栓治疗。从入院到开始溶栓的时 间应该控制在1小时内（I类，证据水平A，新增推 荐）
对于症状轻微，或者症状迅速缓解的，或在近3个 月内大手术的，近期有心肌梗塞的，需要权衡出 血的风险和溶栓的预期获益，需进一步研究。
（II b类，证据水平C）
关于静脉溶栓的建议
III类建议：
不建议静脉内给予链激酶进行溶栓（III类，证据水平A） 对于正在使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，静脉
溶栓推荐意见
1、对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐， A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据） 的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽 快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法： rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注， 其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续 滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严 密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。
缺血性脑卒中诊治指南解 读
死 亡 和 致 残 第 一 位。
缺血性脑卒中占60-80%。
主要看推荐强度，证据等级供参考
推荐强度（I级最强，IV级最弱）
I级--基于A级证据或专家高度一致的共识 较确定,多数可选择
II级--基于B级证据和专家共识 不太确定,个体化选择
III级--基于C级证据和专家共识 更不确定,慎重选择