临渭区新农合特殊慢性病申请审批表
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区经办中 心审核后 意见
区经办中心负责人（签字并盖章）： 年 月 日
临渭区新型农村合作医疗特殊慢性病Байду номын сангаас请审批表
姓 名 性 别 联系电话 身份证 号 年 龄 照 片
家庭住址 合疗证号
申请病种 及病史
村委会审 核意见
村委会负责人（签字并盖章）： 年 月 日
辖区医院 审核意见
辖区医院负责人（签字并盖章）： 年 月 日
鉴定医院 鉴定结果
鉴定医院负责人（签字并盖章）： 年 月 日