肺腺癌IASLC_ATS_ERS国际多学科分类解读

构生长（贴壁状生长）局限性小（≤3 cm） 腺癌，缺乏间质、血管和胸膜侵犯 相当于过去的纯BAC诊断标准(NOGUCHI分型 的A和B型) 无乳头或微乳头生长方式，肺泡腔内无瘤细 胞 肺泡间隔增宽，伴有硬化 AIS分为非粘液性和粘液性两型，后者极罕 见
AIS薄层CT特征
AIS： pGGN ≤2cm，生长慢
浸润性腺癌
贴壁状为主（原来的非黏液性BAC生长 方式，浸润灶＞5mm）
腺泡性为主
乳头状为主 微乳头状为主
实性为主伴有黏液产物
浸润性腺癌变型
浸润性腺癌
不再使用混合性亚型
原来的非黏液性BAC主要以沿肺泡壁生长方式，
如肿瘤浸润灶最大直径>0.5cm，诊断为贴壁为主 的浸润性腺癌 其他亚型分别为腺泡性为主、乳头状为主、微乳 头状为主和实性为主伴有黏液产物的浸润性腺癌 浸润性腺癌按主要的组织学亚型命名，如肿瘤内 其他亚型成分>5%，也应在病理报告中注明，并 报告各亚型所占百分比
浸润前病变 微浸润性腺癌 浸润性腺癌
提出原位腺癌（AIS）和微浸润性腺癌（MIA）的新概念 弃用BAC 及混合型腺癌诊断术语
增加 贴壁状为主型腺癌、微乳头状为主型腺癌、肠型腺癌
取消黏液性囊腺癌、印戒细胞癌、透明细胞癌
对小活检和细胞学标本 病理诊断提出新要求和标准：
送检标本量和质量；诊断分型尽可能明确；推荐采用免疫 组化和组织化学等
肺癌的WHO组织学分类（2004年）
腺癌 腺癌，混合性亚型 腺泡性腺癌 8140/3 8255/3 8550/3
乳头状腺癌
细支气管肺泡癌 非黏液性 黏液性 非黏液和黏液混合性 实性腺癌伴有黏液产物 胎儿性腺癌 黏液性（“胶样”）癌
8260/3
8250/3 8252/3 8253/3 8254/3 8230/3 8333/3 8480/3
5.5mm
腺泡性为主的浸润性腺癌
圆形或卵圆形腺样构型 腺腔内或瘤细胞内可含有粘液
常需要与有塌陷的AIS鉴别：

肺泡结构消失 有肌纤维母细胞间质
筛孔样结构是腺泡性腺癌的特点之一
乳头状为主的浸润性腺癌
肿瘤细胞呈立方形或柱状，衬覆在含有
纤维轴心的乳头状结构表面，突向肺泡 腔内 不必考虑是否有肌纤维母细胞的间质
AAH薄层CT特征
• AAH：纯GGO (pGGO) ≤5mm，偶可达12mm， 可单个或多个 生长非常缓慢
•
•
＜5mm的pGGN 不一定 需要随访，目前还不 清楚需要间隔多久做 CT随访
体检发现pGGO 手术病理AAH
AAH的病理学
通常≤0.5 cm 肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁状生长 细胞轻－中度非典型，“图钉”样，可有核内包涵体 细胞间有裂隙 AAH与AIS可是一个连续过程，有时仅凭细胞学难以区分 AAH不再分高、低级别
肺腺癌IASLC/ATS/ERS 国际多学科分类解读
南昌大学医学院艾有生
概 述
为适应临床诊治肺腺癌的新进展和趋势，加强 病理诊断及分型与临床相关性 美国肺癌研究学会（IASLC）；美国胸科学会 (ATS)；欧洲呼吸学会(ERS)联合主持制定 一改过去由病理学家－病理学家的模式，由各
学会推荐 肿瘤科、呼吸内科、胸外科、病理 科、影像科和分子生物学等专家共同制定
INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF LUNG CANCER/AMERICAN THORACIC SOCIETY/EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY INTERNATIONAL MULTIDISCIPLINARY CLASSIFICATION OF LUNG ADENOCARCINOMA
mGGN
≥5mm可疑的GGN，1次/年随访 病灶增大或密度增高，可能向浸润型腺癌进展 ＞10mm， 1次/ 6月-1年随访 粘液型AIS通常表现为实性或大部分实性病变
微浸润性腺癌（MIA）
MIA是一种以贴壁状生长为主的孤立性小腺癌
（≤3cm），任何一个病灶浸润的最大直径 ≤0.5 cm 微浸润病灶判定标准： 1.组织形态为非贴壁状生长方式，可为腺泡 状、乳头状、微乳头状和/或实性生长 2. 肿瘤细胞浸润肌纤维母细胞的肺间质内 如有淋巴管、血管或胸膜侵犯 ，或有肿瘤性 坏死时，不再诊断MIA 多灶浸润时，以最大病灶的直径为准
分超过肿瘤的50%时，命名为伴肠型分化的腺癌
肠型肺癌包括腺管样或乳头状结构，有时为筛孔状，
被覆的肿瘤细胞多数为假复层高柱状，腔内有坏死 和明显的核碎片。分化较低时，实性成分更多
肠型腺癌
肠型腺癌
• 它与结直肠腺癌在形态上和免疫组织化学上有
相似性。与转移性的结直肠癌相比，其肿瘤的 异质性比较大，可见其他原发性肺癌的成分， 如贴壁状生长
浸润性腺癌
取消混合型腺癌的理由
1.更利于研究各亚型与临床及分子生物 学的关系；详细的亚型分析有利于对肺内多 病灶来源进行分析 2. 5%的分型分析更有利于对组织亚型 的分析；对临床有意义的一些亚型如微乳头 型、实性型等在以往因量相对较少而被忽视
贴壁状为主的浸润性腺癌
贴壁状为主的腺癌（lepidic predominant
新分类的各种类型腺癌总生存率有显著差异
1组：贴壁状为主 2组：腺泡性为主 3组：乳头状为主 微乳头状为主 实性为主 78.5月 67.3月 48.9月 44.9月 58.1月
adenocarcinoma, LPA）: 肿瘤细胞沿肺泡壁表面 生长，形态学相似于上述的AIS和MIA，但浸润灶至 少一个最大直径>0.5cm
浸润的定义同MIA，即除了贴壁状生长方式外，还
有腺泡状、乳头状、微乳头状和/或实性生长方式 以及肿瘤细胞浸润肌纤维母细胞间质
ຫໍສະໝຸດ Baidu如有淋巴管、血管和胸膜侵犯以及肿瘤性坏死，也
细胞团
• 多数为低级别的，预后较好；偶尔为高级别的胎儿
型腺癌
• 当胎儿型腺癌与其他类型混合存在时，按照主要成
分进行分类 • 和其他腺癌相比，典型的胎儿型腺癌发生在年轻人
胎儿型腺癌
胎儿型腺癌 （高级别）
肠型腺癌
少数原发性肺腺癌在形态上和免疫组织化学上与结
直肠癌类似，肺腺癌中出现见肠型分化，当这种成
IASLC/ATS/ERS分类
• • • • • • •
2004WHO
浸润性粘液腺癌 胶样癌 胎儿型腺癌 （低度和高度恶性） 肠型腺癌
粘液（胶样）癌 胎儿型腺癌 粘液性囊性癌 印戒细胞癌 透明细胞腺癌
以前的粘液性BAC,按照贴壁状或浸润性生长的程度分别归入：
粘液性AIS
粘液性MIA
浸润性粘液腺癌
黏液性腺癌
应诊断为LPA，而不是MIA
贴壁状为主的浸润性腺癌
LPA仅用于以贴壁状生长为主的非黏液性腺
癌，而不能用于以贴壁状生长为主的浸润性 黏液腺癌。这不同于MIA，后者偶尔可以为 黏液性MIA
贴壁状生长方式可见于转移性癌 LPA区分出来作为浸润性腺癌一个亚型，还
由于与其它组织学亚型为主浸润性腺癌相比， 其预后较好。I期LPA的5年无复发生存率达 90%
透明细胞腺癌和印戒细胞癌 实体型亚型
透明细胞和印戒细胞可出现在多种组织学亚型中，
这是一种细胞学变异，而不是一个特殊的组织学 类型
它们除了与实体型腺癌有明确相关外，无资料表
明它们有重要的临床意义
研究发现实体型腺癌中含有﹥10%的印戒细胞样成
分，56%病例有EML4-ALK的融合基因
新分类是不依赖分期独立的预后预测因素
黏液性囊腺癌
印戒细胞腺癌 透明细胞腺癌
8470/3
8490/3 8310/3
肺腺癌手术标本的IASLC/ATS/ERS分类（2011年）

浸润前病变
非典型腺瘤性增生
原位腺癌（≤3cm原来的BAC） 非黏液性 黏液性
黏液/非黏液混合性

微浸润性腺癌（≤3cm贴壁状为主的肿瘤，浸润灶≤5mm） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性
影像诊断学的需求
在CT观察到的毛玻璃影和实体结节与病理
观察的浸润性和伏壁样生长具有一致性。 （实体性成分对应于浸润型）
临床可以根据放射－病理学方法预测腺癌
的组织学亚型、预后及改善术前评估，有 利于外科干预时机及手术方式的选择。
病理诊断上的需求
多种腺癌类型都可以出现ＢＡＣ特征
病理医生有时将 ＢＡＣ和BAC为主的生长 方式混为一谈 造成临床对BAC的理解上的混乱
BAC
1999/2004WHO提出BAC
取消BAC诊断名称
过去诊断为BAC的肿瘤如下：
纯BAC（即AIS） 微浸润性腺癌（MIS） 沿肺泡壁生长为主的腺癌 混合型浸润性腺癌 浸润性黏液腺癌
浸润前病变 原位腺癌 （adenocarcinoma in situ， AIS
一种肿瘤细胞严格地沿着以前存在的肺泡结
新分类主要变化（2）
强调了放射影像学对肺孤立性小结节的诊断价值和临床意义
TNM分期中的T (肿瘤)可能有浸润成分的体积
浸润前病变
不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia , AAH）
5－23%的腺癌旁见到AAH 分子生物学显示与肺腺癌相关基因改变相 似（KRAS、EGFR突变,LOH,p53+, FHIT+, Wnt通路表观遗传学改变等） 在7%的腺癌发现有多个AAH 新分类将AAH概念等同于鳞状上皮不典型 增生
• 肿瘤至少有一种肠型分化的免疫组织化学指标
（CDX2/CD20/MUC2）,但CK7几乎总是阳性和大 约超过半数病人TTF1阳性，有助于鉴别转移性 结直肠癌
• 原发性肺腺癌如果组织学图像相似结直肠癌，
但缺乏肠型分化的免疫组化的表型，最好诊断 为肺腺癌伴肠型形态，而不要诊断为肺的肠型 腺癌
其它并入
目标是制定一个对病人治疗、预测及预后更有
意义的病理分型
治疗上的需求
①腺癌或NSCLC-NOS的表皮生长因子受体
（EGFR）突变状态，因其能预测EGFR-酪 氨酸激酶抑制剂（TKI）疗效；
②腺癌是培美曲塞治疗有效、强有力的预
测因子；
③潜在致命性大出血可发生于接受贝伐珠 单抗治疗的鳞癌患者。
MIA薄层CT的特征
MIA在影像学表现上不一
致，还未很好地描述。通 常表现为部分实性结节， 即主要为毛玻璃成分的中
央有一≤5mm的实性区
显微镜下5mm的测量
目镜10 X 22
物镜4倍
5.5mm
微浸润性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）

浸润性腺癌 （5个亚型，4个变异型） 贴壁状为主（原来的非黏液性BAC生长方式，浸润灶＞5mm） 腺泡性为主 乳头状为主 微乳头状为主 实性为主伴有黏液产物 浸润性腺癌变型 : 浸润性黏液腺癌（原来的黏液性BAC） 胎儿型（低度和高度恶性） 胶样型 肠型
新分类主要变化（1）
将肺腺癌分列为三类
影像学：以毛玻璃样成分为主的部分实性
结节，实性部位位于中央， ≤ 0.5cm。 手术方法：常规对于≤ 2cm的CT表现为实性 结节的病例，外科给予肺叶切除。最近， 许多研究显示≤ 2cm的早期肺癌行肺段切除 ，复发与生存率与肺叶切除没有区别。 另外，新分类中确定的AIS和MIA的大小为 ≤ 3cm，但实际上大于2cm的MIA ，尤其是 AIS非常少见。
最近研究显示以微乳头状为主的腺癌具有较强的
侵袭行为，易发生早期转移。与实性为主腺癌一 样，预后很差
实性为主的浸润性腺癌
实性为主伴有黏液产物
细胞呈多角形，排成实团状 不见有贴壁状、腺泡、乳头 及微乳头等形态特征 如100%为实体型成份，则应 做粘液染色，以与低分化鳞 癌和大细胞癌相鉴别
浸润性腺癌变异型
要与制切时切面等因素导致肺泡壁伸向 肺泡腔内的假乳头鉴别
微乳头状为主的浸润性腺癌
在2004年WHO分类中没有单独列为独立的亚型
微乳头为主腺癌的肿瘤细胞小，立方形，乳头呈
簇状生长，中央缺乏纤维血管轴心。这些微乳头 可附着于肺泡壁上或脱落到肺泡腔内。常有血管 和间质侵犯，有时可见到砂粒体
粘液性囊腺癌
癌是一个谱系
胶样癌
粘液性囊腺癌非常罕见，它可能和胶样 影像学或巨检中见到的单房或多房的粘 液性腺癌现归入胶样癌
报告中可在胶样癌的诊断后面备注“以 前的粘液性囊性癌”
胶样癌
胎儿型腺癌
• 胎儿型腺癌是一种类似胚胎的肺小管，由富于糖原
的、非纤毛细胞组成小管状结构的腺癌
• 常有特征性的核下空泡，腺腔内可见到桑椹样鳞状