基本医疗保险门诊特殊慢性病申报说明

基本医疗保险门诊特殊慢性病申报说明

参保人员患规定慢性病，除填写《潍坊市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证个人申请表》（一式三份）、提供社会医院诊断证明、一张近期一寸照片外，还应根据申报病种提供相关材料，在慢性病定点医院范围内自主选择一家定点就医，由单位统一申请办理门诊慢性病医疗证。I、II 型糖尿病、慢性病毒肝炎、自身免疫性肝炎每年5月、11月报名定期组织体检；其它病种随时组织认证。符合条件的，发给《门诊医疗证》，发证之前的门诊费用统筹基金不予支付。

1.I、II型糖尿病近2年的门诊病历原件或医院盖章的住院病历复印件，相关检查化验单（如血糖、尿糖、葡萄糖耐量试验等）。

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2、脑出血、脑梗塞恢复期历年来门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单CT、MRI报告单或胶片。

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3、慢性病毒性肝炎近2年的门诊病历原件或者医院盖章的住院病历复印件，相关检查、化验单如肝功。

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4.尿毒症透析治疗历年来门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单如肾功测定。

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5.器官移植患者的抗排异治疗医院盖章的住院病历复印件，手术记录单复印件。

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6.恶性肿瘤放、化疗历年来医院盖章的住院病历复印件，放化疗方案，相关检查单、病理报告单。

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7.系统性红斑狼疮历年门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单。

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8.慢性再生障碍性贫血历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单（如骨髓象、血常规、血小板等）。

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9.重症肌无力历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单、辅助检查报告单等。

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10.活动性肺结核历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单（如X线胸透报告单、CT片、CT报告单、胸片等）。

11.精神病精神病专科医院二次以上门诊病历原件、医院盖章的住院系统治疗（3-4个月）的病历复印件，相关检查报告单、化验单、辅助检查报告单（如脑电图、精神病简明评定量表记录单、心理CT报告单、狂躁量表（BRMS）记录单或抑郁量表（HAMD）记录单等），三级专科医院诊断证明。

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12.多发性肌炎历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，与本病相关的检查报告单、化验单（肌电图报告单、肌肉活检报告单、心肌酶谱报告单等）。

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13.强直性脊柱炎历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，与本病相关检查报告单、化验单（X片或报告单、血沉、C反应蛋白）。

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14.帕金森病历年门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，与本病相关检查报告单、化验单。

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15.艾滋病历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，与本病相关的检查报告单、化验单（抗HIV检测报告单、T细胞亚群分类）。

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16.真性红细胞增多症历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，与本病相关的检查报告单、化验单（血常规、骨髓象等检查化验单）。

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17.心脏瓣膜置换抗凝治疗历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，心脏瓣膜移植手术记录单复印件

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18.结核病胸膜炎历年来门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片、结核菌素试验、胸水常规等）

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19.多发性硬化历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（颅脑CT、颅脑MRI、脊髓MR、脑电图等）

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20.肝豆状核变性历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（血清铜、血清桐蓝蛋白检测、肝功、肾功、头颅CT等）

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21.韦格纳氏肉芽肿历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（肝功、肾功、蛋白电泳、C反应蛋白、免疫球蛋白、类风湿因子、血沉、胸透CT、鼻窦CT等）

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22. 自身免疫性肝炎历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（肝功、肾功、蛋白电泳、血清抗体、免疫球蛋白、抗核抗体、腹部B超等）潍坊人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军第八十九医院

23.肝移植患者术后抗排异治疗历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件（含肝移植手术记录），医院诊断证明书、相应检查、化验报告单（肝功乙肝五项血沉）潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊市医学院附属医院解放军第八十九医院潍坊仁德医院