2014年度新农合基金运行方案

2014年度新农合基金运行方案

一、严格基金预算管理

（一）合理提取风险金，根据年度基金节余控制在当年的10%，基金累计节余控制在年度基金总额的25%以内的总体要求和我县基金累计节余情况，2014年风险金按县内各医院月补偿金额的5%进行预扣。如年度基金收支平衡或节余，则返还给医院，如出现透支则留作风险金。

（二）合理分配基金使用。农民自缴的60元/人用于门诊统筹和大病筛查，国家财政补助的320元/人用于住院统筹补偿。预计2014年农民参合人数约为38.2万人，基金总额约1.45亿元，其中门诊统筹补偿支出2292.00万元（6038.2），住院支出1.22亿元，住院统筹补偿中大病保险补偿573.00万元（1538.2），新农合政策补偿1.16亿元（含意外伤害医药费用补偿）。

（三）对定点医疗机构实行总额预算管理。

1、按月总额控制。2014年每月住院基金作如下分配，县外控制在250万元以内，人民医院控制在260万元以内，中医医院控制在170万元以内，县第二人民医院控制在140万元以内，宜康医院控制在

24万元以内，红十字医院控制在28万元以内，协和医院控制在26万元以内，红十字门诊部控制在2万元以内，乡镇卫生院和妇幼保健院控制在30万元以内（此基金分配含意外伤害补偿，不含住院定额分娩补偿和公共事件医药费用补偿）。

2、实行总额预付。县内定点医院月超出总额控制部分，新农合基金暂不予支付，每三个月为一个结算周期。

3、年度累计县内定点医院超出总额控制部分，到年底经审核属合理增长部分新农合负担60%，医院负担40%，属不合理费用全部由医院承担。

4、门诊统筹补偿政策不变。

二、严格规范医疗服务行为，确保基金有效运行

（一）、严格执行查验制度，防止假冒补偿

1、加强对参合人员的身份校验。

参合人员住院必须持农户新型农村合作医疗卡和有效身份证件进行登记，并提供身份证复印件，（无身份证者需提供户口薄），定点医

院负责对参合住院农民身份的真实性进行校验，属参合人员的，床头和病历应挂注农合标识。身份证复印件交兑付窗口。对未参合农户人员、城镇居民、机关企事业单位干部职工、外出务工经商人员借用他人合作医疗卡，冒充参合人员住院领取合作医疗补偿的，所补偿的医药费用由定点医院承担。同时停止该合作医疗卡本年度的使用，并按《湖南省新型农村合作医疗违规处理暂行规定》予以处理。

2、完善巩固商业保险公司委托经办意外伤害补偿工作。

对意外伤害住院补偿，医院在病历上要记录受伤时间、地点、原因、结果，并在入院后2个工作日内向保险公司报案，配合保险公司、合管办进行堪查，形成合管办、保险公司、医院互相配合，互相监督，公平、公正、快捷补偿的联动机制，杜绝出现违规补偿。

（二）合理收治入院，严控住院率

严格实行合理入院，对于需要住院的病人按照新农合入院通知单的规定完善各项门诊资料（危、急、重症除外），符合入院指征纳入住院。争取县外住院较上年减少，县内住院较上年持平，全县总住院率与上年持平，控制在12%以内。要严格掌握新生儿入院标准，出生7日内新生儿住院治疗率控制在10%以内。对如下几种疾病住院新农合不纳入补偿。

内科

1．听诊肺部无干、湿性啰音，体温在38℃以下的上呼吸道感染或支气管炎。

2．无明显脱水、休克或中毒症状的急性肠胃炎、慢性胃炎、普通肠炎（结肠炎）。

3．不是发作期、出血的消化性溃疡。

4．不是急性发作期，无剧烈呕吐及影响微循环功能的眩晕综合症。

5．Hb＞8g/L的缺铁性贫血。

6．无并发症的一般性流行性腮腺炎。

7．无明显相关症状的病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝。

8．不发热或体温＜38℃、无皮损渗出、非重型药疹的药物性皮炎。

9．发热体温＜38℃、无喉梗阻休克的急性荨麻疹。

10．不是活动期的风湿性关节炎与类风湿性关节炎。

11．不是急性发作或并发痛风的痛风性关节炎。

12．脑萎缩、脑动脉硬化、风险度低的1-2级高血压病、患侧肢体可以自行活动，生活能够自理的中风后遗症的康复性治疗。

13．无并发咯血，胸膜炎，胸腔积液并发症的肺结核。

外科

14．不需要手术治疗的各种囊肿。

15．不在发作期，无剧烈疼痛和高热的慢性胆囊炎。

16．无持续性剧烈疼痛，不影响正常生活和工作的三叉神经痛及颈、肩、腰、腿疼痛。

17．无持续性剧烈疼痛，不影响正常生活的坐骨神经痛、骨质增生与椎间盘突出。

18．无并发脱肛、出血、嵌顿的无需手术的肛管直肠疾病（痔）。

19．无裂口久不愈合、便血、疼痛剧烈或并有裂口感染、溃疡的肛裂。

20．不需要手术治疗的各类骨折。

21．不在发作期的慢性胰腺炎。

22．不需手术治疗的股骨头缺血坏死性疾病。

23．烧伤部位不是特异性部位（头、面、颈、腋、手、足、会阴及周围骨与大关节区）、门诊能够处理、不是高龄老人合并糖尿病等影响创面愈合的轻度烧伤。

24．能够在门诊处理的范围小、损伤轻、关节功能活动无影响、不影响患者基本生活自理的软组织挫伤、轻度性皮肤裂伤、一般性皮炎（如癣等）。

25．体表脓肿排切（痈除外）、脂肪瘤或体表纤维瘤（直径＜5cm）、腱鞘囊肿、甲沟炎、皮脂腺囊肿等能够在门诊手术治疗的疾病。

26．不在发作期，不影响正常生活的泌尿系结石。

妇产科

27．各种阴道炎、慢性宫颈炎。(leep刀在门诊执行1000.00元包干，定额补偿600.00元并附门诊病历。)

28．未出现脱水、电解质紊乱的妊娠呕吐。

29．子宫肌瘤不超过孕10周子宫大小，无严重阴道流血症状或伴贫血的非手术治疗的子宫肌瘤。

30．非手术治疗的子宫内膜炎、附件炎。

31．不在发作期，不影响正常生活的慢性盆腔炎。

32．无急性大出血伴有早期休克症状或慢性出血，血色素大于8g/L 的非手术治疗的功能性子宫出血。

五官科

33．病情较轻，治疗不需隔离，无并发点状角膜炎，无视力下降